Nomor : 330/ VI-11/ 0519 Pati, 29 Mei 2019

Lampiran : 2 (dua) lembar

Hal : Permintaan Update Data Badan Usaha

Yth. Pimpinan Badan Usaha Peserta JKN-KIS

di
Tempat

Pertama-tama kami haturkan terima kasih atas kerjasama dan dukungan yang terjalin
dengan baik, khususnya dalam menyukseskan Program Strategis Nasional,
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Dalam rangka menjaga hubungan komunikasi yang efektif, bersama ini kami sampaikan
bahwa kami bermaksud melakukan update data Badan Usaha.

Terkait hasil tersebut, kami mohon kerjasama untuk Bapak/Ibu berkenan memberikan
data meliputi :
a. Nama PIC/ HRD / Petugas yang ditunjuk oleh Badan Usaha
b. Nomor Handphone
c. Nomor Telepon
d. Alamat Badan Usaha
e. Alamat email Badan Usaha

Kami mohon data tersebut dapat kami terima sesuai format sebagaimana terlampir dan
dapat dikirimkan melalui email pendaftaranppu.kc-pati@bpjs-kesehatan.go.id Up.Bidang
Perluasan Peserta dan Kepatuhan.

Bersama ini pula kami sampaikan bahwa dalam rangka update jumlah karyawan di
Perusahaan Bapak/Ibu, kami mohon dapat diberikan data jumlah karyawan terbaru
sebagaimana format terlampir dan data dapat kami terima 3 (tiga) hari setelah surat ini
diterima.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Cabang

Surmiyati,SKM,AAK,MPH

AG/ad/PS.01.03

KANTOR CABANG PATI

Jl.Diponegoro No.34 Pati
Telp.(0295) 381801 ,Fax: (0295) 386602
www.bpjs-kesehatan.go.id
 LEMBAR PENGKINIAN (UPDATE) DATA BADAN USAHA

Nama Badan Usaha :

Nomor Keanggotaan BPJS Kesehatan : 0158

( 7 digit terakhir dari nomor Virtual Account )

Nama PIC / HRD / Petugas yang ditunjuk :

Nomor Telp. / Nomor Handphone :

Alamat Badan Usaha :

Alamat email Badan Usaha :

Jumlah Tenaga Kerja saat ini :

Jumlah Tenaga Kerja yang sudah didaftarkan :

Ke BPJS Kesehatan

..................................... 2019
Pimpinan Perusahaan/ Direktur

Materai
6000

(.......................................................)

Nb: harap dikirimkan yang Asli

 DAFTAR NAMA KARYAWAN

UPAH (GAJI POKOK +

NO NAMA PEKERJA NO. KTP NO.KARTU
TUNJANGAN TETAP)

..................................... 2019
Pimpinan Perusahaan/ Direktur

(.......................................................)

Nb: untuk daftar nama karyawan harap dikirimkan melalui email