KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK STTT BANDUNG

Jl. Jakarta No. 31 Bandung, Telp. (022) 7272580, Fax. (022) 7271694,
e-mail : info@stttekstil.ac.id, website : www.stttekstil.ac.id

FORMULIR DATA PENUNJANG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

I DATA MAHASISWA

1 NAMA (SESUAI IJAZAH SMA)

2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR

3 NPM

4 TAHUN MASUK

5 TAHUN LULUS

DATA PENGHARGAAN DAN PRESTASI (LAMPIRKAN FOTOKOPI SERTIFIKAT)*

II
(*Boleh lebih dari 1)

PENGHARGAAN /PRESTASI
1
(Akademik dan Non-Akademik)

2 PENGALAMAN BERORGANISASI

SKOR BAHASA INTERNASIONAL (misal Skor

3
TOEFL)

PKL (diisi dengan Nama Perusahaan Tempat

4
PKL, posisi, dan rentang waktu)

5 Pendidikan/Pelatihan Karakter

Bandung,…………………………………….2017
Validator Program Studi Pendaftar

…………………………………………. ……………………….…………………………………
NPM:……………………………

Catatan: Sertifikat diserahkan kepada Program Studi untuk validasi formulir.

Setelah divalidasi, harap formulir ini diserahkan ke Loket 2 Akademik bersamaan dengan persyaratan sidang lainnya.