EVALUASI PASCA PELATIHAN (EPP)

PELATIHAN KELUARGA SEHAT PADA PETUGAS PUSKESMAS

DI KABUPATEN DOMPU Tahun 2018
No. Angket :……………..
1. Nama : ……………………………………………………L / P ,Usia :………Thn
2. Pendidikan :…………………………………………..
3. Tempat Tugas :…………………………………………. .
4. Lama Bertugas di tempat saat ini :…………………….Thn/Bulan
5. Waktu pelaksanaan Pelatihan KS yang diikuti :
a. Waktu : tgl…… bulan ……………………. Tahun…………….
b. Tempat : ………………………………………………………………….
c. Angkatan : .............

I. LEVEL 1 : Reaction Level

Berikan Tanda rumput (V) pada :
1. Manfaat Materi Pelatihan
Manfaat materi pelatihan yang bapak/ibu rasakan karena relevan
dengan pekerjaan di Puskesmas sebagai Tim KS :
sangat sebagian Kurang tidak
Materi berguna
berguna
berguna berguna berguna
1. Kebijakan PIS- PK
2. Pelayanan KIA di Keluarga
3. Pelayanan Gizi di Keluarga
4. Pelayanan Penyakit Menular (
TBC) di Keluarga

5. Pelayanan Penyakit Tidak

Menular ( Hipertensi,
Kesehatan Jiwa, Merokok ) di
Keluarga
6. Sanitasi Lingkungan di
Keluarga
7. Komunikasi Efektif
8. Manajemen Pendekatan
Keluarga
9. Aplikasi Keluarga Sehat
 Komentar bapak / ibu tentang materi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Metode Pembelajaran
Pendapat bapak/ibu tentang metode/ cara penyampaian materi pada
saat pelatihan :
sangat sebagian Kurang tidak
Materi Tepat
Tepat
tepat tepat tepat
1. Kebijakan PIS- PK
2. Pelayanan KIA di Keluarga
3. Pelayanan Gizi di Keluarga
4. Pelayanan Penyakit Menular (
TBC) di Keluarga

5. Pelayanan Penyakit Tidak

Menular ( Hipertensi,
Kesehatan Jiwa, Merokok ) di
Keluarga
6. Sanitasi Lingkungan di
Keluarga
7. Komunikasi Efektif
8. Manajemen Pendekatan
Keluarga
9. Aplikasi Keluarga Sehat

Komentar bapak / ibu tentang metode yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II. LEVEL 2 : Learning Level
Kesempatan menerapkan materi pelatihan dalam pekerjaan sehari –
hari sebagai tim KS Puskesmas
Setelah saya mengikuti pelatihan, saya sangat sebagian Kurang tidak
Baik Baik
mampu : Baik Baik Baik
1. Memahami Kebijakan PIS- PK
2. Melaksanakan Pelayanan KIA di
Keluarga
3. Melaksanakan Pelayanan Gizi di
Keluarga
4. Melaksanakan Pelayanan Penyakit
Menular ( TBC) di Keluarga

5. Melaksanakan Pelayanan Penyakit

Tidak Menular ( Hipertensi, Kesehatan
Jiwa, Merokok ) di Keluarga
6. Melaksanakan Sanitasi Lingkungan di
Keluarga
7. Melakukan Komunikasi Efektif
8. Melaksanakan Manajemen Pendekatan
Keluarga
9. Melaksanakan Aplikasi Keluarga Sehat

1. Faktor-faktor apa dalam lingkungan kerja anda yang mendukung penerapan materi yang
telah dipelajari dalam pelatihan ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Faktor-faktor apa dalam lingkungan kerja anda yang menghambat penerapan materi
yang telah dipelajari dalam pelatihan ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. LEVEL 3 : Behaviour Level
Lingkari jawaban yang paling sesuai dengan penilaian anda, dan berikan
komentar:
1. Apakah saudara diberikan kesempatan untuk menjadi Tim Pembina KS di Puskesmas :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada SK tim Pembina KS di Puskesmas ?
a. Ya
b. TIdak
3. Sebutkan Posisi saudara dalam Tim Pembina KS Puskesmas:
a. Surveiyor
b. Supervisor
c. Admin
d. Kepala puskesmas
4. Apakah ada rencana kerja/jadwal pembinaan keluarga ?
a. Ada, sudah dilaksanakan
b. Ada tapi belum dilaksanakan
Alasan :...............................................................................
c. Tidak ada:
Alasan .................................................................................
5. Apakah ada pertemuan rutin tim Pembina KS di Puskesmas ?
a. Ada
b. Tidak Ada

Kondisi – kondisi apa yang mendukung pelaksanaan Pembinaan Keluarga Sehat di

Wilayah Kerja saudara
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

IV. LEVEL 4 : Result Level

1. Berapa KK yang sudah saudara lakukan pembinaan Keluarga Sehat ?
…………………. kk
2. Hasil Pembinaan Keluarga Sehat :
a. Jumlah KK yang dibina : ………….KK
Katagori SEHAT : …………….KK (…….%)
Katagori PRA SEHAT : …………… KK ( ….% )
Katagori TIDAK SEHAT : …………….KK (…% )
3. Intervensi yang telah dilakukan :
a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………………
4. Rancana Tindak Lanjut yang akan dilaksanakan ;
……………………………………………………………………………………………..

TERIMAKASIH…dr.Astarini