Praktek Profesi Ners

Keperawatan Medikal Bedah

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Laporan Kasus Kelolaan
Berdasarkan Format Gordon
Nama Mahasiswa : ...............................................
NIM : ...............................................
Ruang Praktek :...............................................
Minggu ke - :................................................
Tanggal Pengkajian :​................................................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : ____________________ No.Rek.Medis : ___________________
Umur : _____________________________________________________
Agama : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Agama : _____________________________________________________
Status perkawinan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Tanggal masuk :
_____________________________________________________
Yang mengirim : _____________________________________________________
Cara masuk RS : _____________________________________________________
Diagnosa medis : _____________________________________________________
Identitas Penanggung Jawab
Nama : _____________________________________________________
Umur : _____________________________________________________
Hub dengan pasien : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 1

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Alasan masuk rumah sakit
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 2

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________
c. Riwayat kesehatan keluarga
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis _________________ Penggunaan_____________________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ______________Reaksi ________________
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : ___________________________________________
Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : ____________________________________________
Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : _________________________________

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 3

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan :__________________________
4. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB :
TB :
IMT :
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir :
Pola Makan
Di rumah
Frekuensi :
Makan Pagi :
Makan Siang :
Makan Malam :
Pantangan/Alergi :
Makanan yang disukai :
Di rumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
Jumlah diet yang dihabiskan :
Keluhan mual / muntah :
Penggunaan NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair
Skrining Nutrisi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
0 1 2 Nilai
1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / <17 / >23
23-24,9
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10%
waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan baik kurang Sangat
makanan kurang lebih dari 5 hari? kurang
4. Adanya kondisi penyakit pasien yang tidak Ya
mempunyai resiko masalah nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet makanan tidak Ya
tertentu
TOTAL SKOR

Jika total skor :

0 = risiko rendah

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 4

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
1 = risiko sedang
>2 = risiko tinggi

Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :_______________________ Frekuensi :______________________
_ _
Jenis : _______________________ Jenis : ______________________
Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________
Pantangan :_______________________ Pembatasan cairan : ______________________
_
Minuman disukai : _______________________

Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien):

IWL :

Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) :

Perhitungan Balance Cairan :

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi)​ :

Faktor resiko luka tekan :

Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton
Yang dinilai 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat
bantuan tidur
Mobilitas Bebas Gerak Sangat Tidak
bergerak terbatas terbatas bergerak

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 5

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen
inkontinen kontinen urin dan alvi
Total skor

Kriteria penilaian :
16 – 20 = tidak beresiko
12 – 15 = rentan resiko
< 12 = resiko tinggi

Pengkajian adanya luka/ulcer

Ukuran luka :

Kondisi luka :

Gambar luka :

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :_______________________ Frekuensi :______________________
_ _
Konsistensi : _______________________ Konsistensi : ______________________
Warna : _______________________ Warna : ( ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............
Tgl defekasi terakhir_______
Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah dialami : _____
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di :___________________________
Output kolostomi berupa :

Keluhan pasien terkait kolostomi :

b. BAK
Di rumah Di rumah sakit

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 6

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Frekuensi :_______________________ Frekuensi :______________________
_ _
Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________
Warna : _______________________ Warna : ______________________
Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )
Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
( ) kadang-kadang
( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( ) ya

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

​Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
1 Makan
2 Berubah sikap dari berbaring ke
duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur
3 Mandi
4 Berpakaian
5 Membersihkan diri
6 Berpindah/berjalan
7 Masuk keluar toilet sendiri
8 Naik turun tangga
9 Mengendalikan buang air kecil
10 Mengendalikan buang air besar
TOTAL SKOR

Keterangan :
Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan nilai 10
bila pasien mandiri
Interpretasi skor total :
0 – 20 = ketergantungan total
21 – 99 = ketergantungan sebagian
100 = mandiri
b. Kebersihan diri (x/hari)
Di rumah Di rumah sakit

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 7

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Mandi :_______________________ Mandi :_______________________
_ _
Gosok gigi : _______________________ Gosok gigi : _______________________
Keramas : _______________________ Keramas : _______________________
Potong kuku :_______________________ Potong kuku :_______________________
_ _

c. Alat bantu​ : ( ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat
( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

e. Olah raga​ : ( ) ya ( ) tidak

f. Kekuatan otot:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang ______________ Waktu tidur : Siang ________________
:Malam______________ :Malam________________
Jumlah jam tidur : ___________________ Jumlah jam tidur : _____________________
Masalah di RS ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental: ( ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi
( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 8

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli (__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: _____Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsi : P :.....................................................................................................................................
Q :....................................................................................................................................
R :.....................................................................................................................................
S :....................................................................................................................................
T : ....................................................................................................................................
Penatalaksanaan nyeri:___________________________________________________________

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan :___________________________________________
Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( ) Pasangan( ) Tetangga/teman ( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________ keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:________________________
___________________________________________________________________________
Kegiatan sosial : _____________________________________________________________
Lain-lain: ___________________________________________________________________

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) :______________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya,.......................( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: _______________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya( ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: ___________________________________

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 9

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
a. Body image/gambaran diri

( ) cacat fisik ( ) proses patologi penyakit

( ) perubahan ukuran fisik ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) gangguan struktur tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) menolak berkaca
( ) transplantasi alat tubuh
( ) pernah operasi
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan :

b. Role/peran

( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit

( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan :

c. Identity/identitas diri

( ) kurang percaya diri ( ) kurang mampu menentukan pilihan

( ) merasa terkekang ( ) menolak menjadi tua
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
Jelaskan :

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) merasa jadi orang penting ( ) mencemooh diri
( ) menunda tugas ( ) mengecilkan diri
( ) merusak diri ( ) keluhan fisik
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) menyalahgunakan zat
( ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 10

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Jelaskan :

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram

( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan :

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 11

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) tidak ( ) ya,___________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____________santai__________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: ______Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: _______Tidak_________Ya (uraikan)
_________________________________________________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan: _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya________Tidak

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 12

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : ...................... Lokasi : ................
Nadi : ............... Irama : ......................Pulsasi................
TD : .......................... Lokasi : ................................
RR : ......................... Irama : ....................................
Tinggi badan
Berat badan sebelum masuk RS : ................., rumah sakit :.............
LILA
Kepala :
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Trakea
JVP
Tiroid
Nodus Limfe
Dada I
Paru
P

A
Jantung I

A
Abdomen I

P
Ekstremitas Kekuatan otot
Muskuloskeletal/Sendi
Inspeksi

Palpasi

Vaskular Perifer

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 13

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
Integumen Inspeksi

Palpasi
Neurologi
Status mental/GCS
Saraf cranial
Reflek fisiologi
Reflek patologis
Payudara

Genitalia

Rectal

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium

16. TERAPI

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 14

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 15

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 16

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 17

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019
E. CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)

No Hari/Tgl/ No.Dia Implementasi Hari/Tgl Evaluasi Tanda

Jam gnosa / tangan
Kep jam dan
nama
terang

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 18

 Praktek Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2018 / 2019

( RIMA OKDA HAFIZAH S.Kep 18123799) | 19