RUSD PROF DR. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG NO.

MR :
JLN. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG

KARTU POLIKLINIK MATA

Nama : ……………………………. Lk/Pr : ………………………...

Umur : ……………………………. Tempat / Tgl Lahir : ………………………...
Bangsa : ……………………………. Pendidikan : ………………………...
Agama : ……………………………. Pekerjaan : ………………………...
Nama Ayah : …………………………… Nama Ibu : ………………………...
Alamat : …………………………… Nama Dokter : ………………………...

Status Peserta KB Penderita

PKHRU : Jumlah Anak : ……………… Orang
Sudah ber KB : MOW / MOP. IUD Suntikan PIL Kondom. OV. AKBK
Tidak / Belum perlu ber KB :
Alasan :

ANAMNESE TANGGAL
STATUS OFTALMOLOGIKUS
OD OS

Kedudukan Gerak Bola Mata

Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata Dalam
Iris
Pupil
Lensa

Funduskopi

FISUS DAN REFRAKSI KACAMATA LAMA

OD OD
OS OS
TONOMETRI ANEL
OD OD
OS OS
LAPANGAN PANDANG PENGLIHATAN WARNA
OD
OS
TGL ANAMNESE DIAGNOSE THERAPY