SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMARI
NIK : 6205050707490008
Tempat Tanggal Lahir : Malang,07 Juli 1949
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Wonorejo RT.30 Kelurahan Melayu

Dengan ini menyatakan bahwa sebenar-benarnya saya adalah Ahli Waris tunggal
dari Almarhumah SUPIYAH yang telah meninggal dunia pada Tanggal 14 April 2014 sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian Nomor : 473.4/KM/171/X/Pem, dengan Kartu Keluarga
Nomor 6205051801080658.
Bahwa Almarhumah semasa menikah sampai dengan suami beliau meninggal dunia
mereka tidak pernah memiliki keturunan,dan saya merupakan saudara kandung
almarhumah satu-satunya.
Apabila suatu saat terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat pernyataan saya,saya
siap untuk mempertanggung jawabkan secara hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan sehat serta dengan
penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, 10 Oktober 2018

Saksi Yang membuat pernyataan,

JAWARI SAMARI