PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS G2P1OO1 UK 39 – 40 MGG T/H/I

INPARTU DENGAN KALA I FASE AKTIF + KPD <24 JAM

Tanggal masuk : 26-12-2017 Jam masuk : 02.20 wita

Ruang/kelas : VK bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 26-12-2017 jam : 02.30 wita

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny.E Nama suami : Tn.A
1.2 Umur : 36 tahun Umur : 44 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SI Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : Honor Pekerjaan : Guru
1.7 Alamat : Bumi Jaya Alamat : Bumi Jaya
1.8 Status perkawinan : Menikah Lamanya Perkawinan: 12 Th

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan hamil anak kedua klien juga mengatakan umur kehamilan klien
kurang lebih 9 bulan, keguguran tidak pernah, mules (+), keluar lendir dan darah
(+).
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan periksa ke bidan lalu bidan mengatakan tekanan darah klien
140/90 mmHg air ketuban nya sudah keluar mulai tanggal 25-12-2017 pukul
23.00 dan disarankan masuk rumah sakit lalu pada tanggal 26-12-2017 jam 01.30
WITA klien datang ke RSUD Hadji Boejasin bersama suaminya.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan ada memiliki riwayat penyakit HT, tidak ada riwayat DM,
jantung, dan TB paru
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak memiliki penyakit keturunan ataupun
infeksi yang menular.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G2 P1OO1
3.2 HPHT: Maret 2017
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini: 6 Kali
Riwayat Obstetri
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamilan

1 2006 Dirumah Bidan Spontan 9 bulan Laki – 3200 -

Bidan laki
2 Hamil - - - - - - - -
ini

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 26-12-2017 Jam : 02.20
Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg Nadi : 96 x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,7ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : TFU 33 cm
 Leopod II : punggung : kiri
 Leopod III : persentase kepala
 Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2 x 10 Lamanya : 10-20 detik
DJJ : Frekuensi: 151 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 5 Cm, effecement 50 %, kulit ketuban (+),
penurunan kepala hodge I, Blood slym (+)
4.2 Kala Persalinan
4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 26.12.2017 Jam 02.20 wita
Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,7ºC
Lama kala I : 3 jam
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan,
Klien dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan
petugas kesehatan di rumah sakit.
4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules
- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri, klien berharap nyeri nya
terkontrol
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
 Terapi : Infus RL 20 tpm
Observasi kemajuan Kala I
Tgl/jam KU TD N S Kontraksi DJJ
uterus
26-12-17 Baik 130/90 95x/m 36,9°C 1x10 151
02.30 10
WITA
26-12-17 Baik 130/90 95x/m 36,9°C 1x10 151
03.00 10
26-12-17 Baik 130/90 94x/m 36,9°C 1x10 149
03.30 10
26-12-17 Baik 130/90 96x/m 36,5°C 1x10 149
04.00 10
26-12-17 Baik 130/90 96x/m 36,5°C 2x10 150
04.30 15
26-12-17 Baik 130/90 97x/m 36,5°C 2x10 151
05.00 15
26-12-17 Baik 130/90 94x/m 36,5°C 2x10 149
05.30 15

4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 94x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,9oC
4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi
akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat kontraksi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri nya
terkontrol
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis , klien
tampak mengedan sambil berpegangan di tangan suaminya karena
merasakan nyeri. Ibu diletakkan dengan posisi litotomi, ibu tampak
ingin mengedan ketika kontraksi. Tampak kepala di depan pulva,
penolong menahan perinium. Kepala lahir, penolong memeriksa
lilitan tali pusat (tidak ada lilitan). Melahirkan bahu dengan menekan
 kepala kebawah untuk melahirkan bahu atas lahirlah bayi seluruhnya
dan meletakkan bayi diperut ibunya. Lalu klem tali pusat dan potong
tali pusat.

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 130/90 mmHg N : 95x/menit
R : 22 x/menit T : 36,9oC
4.2.3.2 Keluhan :
DS : Ibu mengatakan perut nya mules mules
DO : TFU : 2 jari di atas pusat
Kontraksi: Keras
Tampak tali pusat menjulur, darah mengalir
Hasil observasi
1 menit setelah bayi lahir ibu diberikan oksitoksin tali pusat
diregangkan, satu tangan berada di simpisis sampai plasenta lahir
lengkap bersama selaput dan kateledonnya, perdarahan ± 250-300cc,
tampak adanya ruptur perineum derajat I

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali klien tampak lemas, dan wajah klien tampak kelelahan
Jam Waktu Td Nadi Suhu Tfu Kontraksi Kandung Darah
ke uterus kemih
1 06.00 110/70 98 36,5 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
06.15 120/80 99 35,8 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
06.30 110/80 100 36,3 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
06.45 110/70 103 36,5 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
2 07.00 110/90 104 36,7 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
07.30 110/80 88 36,8 2 jari Keras Kosong Sedikit
dibawah pst
5 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri nya terkontrol
Data objektif:
- Adanya kontraksi uterus
- Frekuensi nyeri : 2x10 menit
- Durasi nyeri : 10-20 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan

(00256)
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
kontraksi uterus
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan
area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri nya terkontrol

DO :

- Klien tampak meringis,

- Klien tampak mengedan sambil
berpegangan di tangan suaminya,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
 - TD : 130/90mmHg, Nadi : 94 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Temp 36,9oC

KALA III
No Data Etiologi Problem

2. Faktor resiko - Resiko Perdarahan

(00206)
- Pengeluaran plasenta
- Perdarahan aktif ± 250-300cc
- tampak adanya ruptur perinium derajat I

KALA IV
No Data Etiologi Problem

3. DS : Peningkatan Keletihan
kebutuhan energi (00093)
- Klien mengatakan merasa lemas dan
akibat peningkatan
lelah
metabolisme
- Klien mengatakan ingin istirahat
sekunder akibat
DO :
nyeri selama
- Klien tampak lemas
persalinan
- Klien tampak lelah

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kala I
1) Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks
b. Kala II
1) Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
c. Kala III
1) Resiko perdarahan
d. KALA IV
1) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan