KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/5/VER/V/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 15 Mei 2019 Nomor Polisi R/7/VER/V/2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh Budi
S.H, M.H, pangkat Iptu, NRP 70062345 dan diterima tanggal 15 Mei 2019 pukul 18.25 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Inge sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 16.35 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, telah memeriksa seorang laki-laki, yang bernama Lidya Novie Dwiarianti, umur 29
tahun, pekerjaan karyawan swasta, alamat Aspol Kabluk RT 003 nomor 19, Semarang, yang diduga
telah mengalami tindak kekerasan dalam rumah tangga.----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :--------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN------------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan.------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.---------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus lima puluh tiga sentimeter.----------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh tiga kilogram.----------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat.-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, panjang, warna hitam, distribusi merata.----------------------------------------
g. Keadaan gizi : status gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh enam koma sembilan kilogram
per meter persegi).------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah daster lengan pendek, berwarna oranye, hitam, merah, hijau dan putih, tanpa
merek, tanpa ukuran, motif bunga, terdapat tiga buah kancing, berwarna cokelat muda
bahan plastik.-------------------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sendal, bahan kulit, warna biru, merek “HAPMA”, ukuran tiga puluh delapan.--
f. Perhiasan : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1
  Terdapat sebuah cincin di jari ke tiga tangan kanan, bahan logam, warna keemasan,
terdapat sebuah mata, dan terdapat tulisan “BVULGARI“.-------------------------------------
 Terdapat sebuah cincin di jari ke tiga tangan kIRI, bahan logam, warna keemasan, terdapat
sebuah mata cincin dibagian tengah dan disekeliling pinggir cincin.--------------------------
 Terdapat sepasang anting-anting, bahan logam, warna keperakan, bentuk bagian atas
bulat, bagian tengah rantai, bagian bawah berbentuk bulat, dan terdapat beberapa mata
anting.--------------------------------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.---------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus kali per menit.--------------------------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh empat kali per menit.----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.----------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma empat derajat celsius.------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Wajah :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka memar pada pelipis kiri, dengan ukuran panjang dua koma
lima sentimeter, lebar satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna
kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka memar pada tulang pipih kiri dengan bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, batas
tidak tegas, warna kemerahan.--------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat sebuah luka memar pada lengan atas kanan sisi dalam, dengan titik
pusat luka sembilan sentimeter di atas lipat siku kanan, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan.-------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan. ------------------------------------------------------------
- Kiri :tidak ada tanda kekerasan. ----------------------------------------------------------------

2
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.------------------
 Pelangi mata : warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.-------------------------------------
2. Hidung :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
 Daerah di sekitar telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
4. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang atas :jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang bawah : jumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh.----------------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan korban tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang perempuan, umur antara tujuh belas tahun sampai empat puluh tahun, warna
kulit kuning langsat, status gizi lebih, sadar penuh. Berdasarakan hasil pemeriksaan, didapatkan luka
akibat kekerasan tumpul berupa luka memar di pelipis kiri, di tulang pipi kiri, dan di lengan atas
kanan sisi dalam. Luka tersebut tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3
PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------------
Semarang, 15 Mei 2019
Dokter yang Memeriksa,

dr. Inge

4
Lampiran:

5
6
7
8
9
10
11
12