Yayasan Pondok Pesantren Nurul Jalal

PONDOK PESANTREN JOMPO & DAARUL HAFIDZ AL- MANSHURIYAH

Jl. H. Rozali, RT.02, Sumber Sari, Kel. Tebing Tinggi, Kec. Tebo Tengah, Tebo

FORMULIR PENDAFTARAN

No. Pendaftaran :

Tanggal pendaftaran :

A. DATA CALON SANTRI

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Alamat asal :
5. NISN :
6. Jenis kelamin :
7. Status anak :
8. Anak ke- :
9. Jumlah saudara kandung :
10. Peny. Berat yang pernah diderita:
11. Berat badan :
12. Tinggi badan :
13. Golongan darrah :
B. DATA SEKOLAH ASAL
1. Sekolah/madrasah asal :
2. Alamat sekolah :
3. Tahun tamat :
4. Nomor ijazah :
5. Nomor SKHUN :
6. NILAI UJIAN NASIONAL
NO MATA PELAJARAN NILAI SEKOLAH NILAI UN NILAI AKHIR
1 MATEMATIKA
2 BAHASA INDONESIA
3 ILMU PENGETAHUAN ALAM
C. DATA ORANG TUA/WALI
AYAH IBU
1 NAMA
2 TEMPAT, TANGGAL LAHIR
3 PENDIDIKAN TERAKHIR
4 PEKERJAAN
5 NOMOR HP
6 ALAMAT
WALI SISWA
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Nomor hp :
6. Alamat :

Mengetahui Muara Tebo,...........................

Orangtua/ wali calon santri