BIODATA BUMIL KEK

BIODATA :
NAMA IBU :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
SUAMI :
HAMIL KE :
PEKERJAAN IBU :
PEKERJAAN SUAMI :
ALAMAT :
KEPESERTAAN : KIS / BPJS
UMUR KEHAMILAN :
NO.KK/NIP :

TANGGAL PENEMUAN :
BB SEBELUM HAMIL :
TB :
BB :
LILA :

RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU

PENOLONG PERSALINAN :
TEMPAT PERSALINAN :
BERAT BADAN LAHIR :
JARAK PERSALINAN :
JENIS PERSALINAN :
KOMPLIKASI PERSALINAN :
RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :
KEADAAN SOSIAL EKONOMI
GAKIN :

NON GAKIN :

RUMAH : SENDIRI / NUMPANG ORANG TUA / NGONTRAK

KEADAAN RUMAH : PERMANEN / SEMI PERMANEN / BILIK

PENCAHAYAAN RUMAH : ADA PENTILASI / TIDAK ADA PENTILASI

HASIL PEMERIKSAAN/PEMANTAUAN

NO KUNJUNGAN BULAN GRAVIDA BB LILA TD KET

KE
1 1
2 2
3 3

Garut, 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kadungora Petugas Gizi

dr. H. Dadan Agus Dhaniswara, MM Nurhayati

NIP. 19730304 200604 1012 NIP. 19711025 199101 2002