IDENTITAS PASIEN

Didapatkan kasus di RSU Kota Tangerang Selatan dengan keadaan demografis pasien
sebagai berikut:

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 25 September 1966
Umur : 50 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Jaminan : e-KTP

ANAMNESIS

Didapatkan keterangan secara autoanamnesis dan aloanamnesis.

KELUHAN UTAMA

Lemas sejak 1 minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu. Lemas dirasakan terus-menerus. Pasien

merasa cepat lelah dan lebih butuh banyak istirahat. Pasien juga merasakan pusing kadang-

kadang. Sesak dirasakan oleh pasien, namun jarang. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas.

Pasien menyangkal adanya sesak saat tidur. Nyeri dada, batuk disangkal. Pasien tidak

memperhatikan apakah wajahnya bertambah pucat. Pasien juga menyangkal adanya kuning
pada mata atau kulit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada bagian ulu ati. Nyeri ulu ati
sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien juga merasa mual, namun tidak ada

muntah. BAB pasien diakui hitam sejak beberapa hari yang lalu, adanya darah segar disangkal.

BAK pasien diakui dalam batas normal.

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien beberapa kali mengalami hal yang serupa sebelumnya

- Riwayat maag (+), pernah berobat ke RS untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi, kesan:

erosive pada dinding lambung

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes, stroke, jantung, asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat transfusi darah disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada yang mengalami hal yang serupa

RIWAYAT KEBIASAAN
- Riwayat konsumsi rokok (+) 1 bungkus/hari namun sudah berhenti sejak kurang lebih 1

tahun yang lalu

- Riwayat konsumsi alkohol disangkal

- Riwayat konsumsi obat-obatan warung (+) karena sering nyeri kepala

- Riwayat konsumsi jamu disangkal

- Riwayat makan teratur dan mengkonsumsi daging, tahu, tempe, sayur-sayuran

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, & KONDISI LINGKUNGAN

- Biaya berobat: eKTP

PEMERIKSAAN FISIK

2
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum Sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Denyut Nadi 80 x/menit, teratur, isi kuat

Frekuensi Napas 18 x/menit, teratur, dalam, retraksi (-)

Tekanan Darah 130/70 mmHg
Suhu 36.6 oC

Kepala Normosefali

Mata Konjungtiva pucat +/+. Sklera ikterik -/-.

THT Telinga: Aurikula serta lubang telinga tampak normal, sekret -/-.
Hidung: deviasi septum (-), infundibulum normal, sekret -/-

Leher Bentuk dalam batas normal

Toraks

Paru-paru Bentuk dalam batas normal, ekspansi paru simetris, retraksi -/-

Auskultasi: Vesikular +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Jantung Auskultasi: S1S2 Regular. S3 (-), S4 (-), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi: bentuk datar, tidak ada bekas luka atau trauma, kontur usus (-)

Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Perkusi: timpanik
Palpasi: nyeri tekan (+) epigastrium, hepar/spleen tidak teraba

Ekstremitas Akral hangat

Pengisian kapiler <2 detik
−|− +|+
Sianosis Nadi
−|− +|+

\\

3
RESUME

Pasien Tn. A, pria, 50 tahun, dating dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
merasa cepat lelah, pusing, serta sesak kadang-kadang. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri

ulu ati sejak beberapa tahun yang lalu. Melena (+) sejak beberapa hari yang lalu. Riwayat maag
(+) pernah berobat ke RS untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi, kesan: erosive pada dinding

lambung. Riwayat konsumsi rokok (+) 1 bungkus/hari namun sudah berhenti sejak kurang lebih
1 tahun yang lalu. Riwayat konsumsi obat-obatan warung (+). Dari pemeriksaan fisik, ditemukan

konjunctiva pucat +/+; nyeri tekan epigastrik.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Anemia et causa melena et causa gastritis erosif

DIAGNOSIS BANDING

Anemia et causa penyakit kronik

Anemia et causa defisiensi Fe

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG PERLU DILAKUKAN

- Cek laboratorium: Darah Lengkap, GDS, SGOT-SGPT, ureum-kreatinin

4
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Referensi Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 6.2 g/dL L: 13,2-17,3 P: 11,7-15,5
Hematokrit 18% % L: 40-52 P: 35-47
Leukosit (WBC) 8000 /µL L: 3,8-10,6 P: 3,6-11 103
Platelet 238 x103 / µL 150 – 440
Eritrosit L: 4, 4- 5,9 P: 3,8 - 5,2
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1
Eosinofil 1 2–4
Neutrofil Batang 0 3–5
Neutrofil Segmen 69 50 – 70
Limfosit 33 25 – 40
Monosit 4 2–8
MCV 76 80 – 100
MCH 28 26 – 34
MCHC 33 32 – 36
Glukosa Sewaktu 96 mg/dL < 140

Elektrolit
Sodium (Na+) 140 mmol/L 136 – 145
Potasium (K+) 3.8 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida (Cl-) 107 mmol/L 98 – 107

SGOT 47 U/L <37

SGPT 50 U/L <41
Ureum 45 mg/dL 10 – 50
Creatinine 1.95 mg/dL <1.17
GFR 36.57 mL/mnt/1.73 m2

Analisa Gas Darah

Suhu 36 O Celcius

pH 7.025 7.35 - 7.45

pO2 59.4 mmHg 85 – 100

5
 pCO2 62.6 mmHg 38 – 42

HCO3- 16.4 mmol/L 22 – 26

Total CO2 18.4 mmol/L 19 – 25

Base Excess (BE) -15.5 mmol/L (-)2 – (+)2

O2 Saturation 76.1 % 95 – 100

DIAGNOSIS AKHIR

Anemia et causa Gastritis Erosif

TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm

- Transfusi PRC 2 Unit / hari hingga target Hb tercapai (≥10)

- Pantoprazole 2 amp bolus, dilanjutkan dengan pantoprazole drip 2 amp dalam NaCl 0.9%

habis dalam 10 jam selama 3 hari

- Sucralfate syrup 4 x 1 C

- Vitamin K 3x1 IV
- Asam Traneksamat 3x1 IV

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

6
7