SERAH TERIMA PASIEN

Telah diterima pasien baru

Nama : Tanggal :
Dx Medis : Waktu :
Asal Ruangan :

1. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Obat Oral yang Diterima
No. Nama Obat Jumlah

Daftar Obat Injeksi yang Diterima

No. Nama Obat Jumlah

Daftar Alat yang Diterima

No. Nama Alat Jumlah

2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa

1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………
3. Catatan Khusus

Surabaya, .......................... 2013

Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan

(_________________________) (________________________)