PEMERINTAH KABUTEN MALANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DAMPIT

Jl. Semeru Selatan No. 4 Telephon (0341) – 896309

D A M P I T (Kode Pos 65181)

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, Selasa tanggal 2 Desember 2015 telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan
Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama : dr.T. Prayitno Notohusodo

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dampit

Alamat : Jl. Semeru Selatan no 04 Dampit

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl. Semeru
Selatan no 04 Dampit, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Sutrisno, Amd.Kep. beserta STAF ( nama terlampir )

Jabatan : Ka TU UPTD Puskesmas Dampit

Alamat : Jl. Semeru selatan no 04 Dampit

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati puskesmas Dampit yang berkedudukan
di Jl. Semeru selatan no 04 Dampit dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Dampit dimana telah memiliki komitmen
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Dampit.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk Puskesmas
Dampit, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas Dampit.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
UPTD Puskesmas Dampit.
 2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 ( Tiga ) tahun terhitung sejak tanggal 15 Desember 2015
sampai dengan tanggal 14 Desember 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi terwujudnya
peningkatan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Dampit.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang
mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sutrisno,Amd.Kep. dr. T. Prayitno Notohusodo

NIP. 196110131985011002 NIP. 195910181989031006