FORMULIR TUGAS AKHIR: (REVISI 2015)

Formulir TA-1 : Pernyataan Proyek

Formulir TA-2 : Pernyataan Pembimbing
Formulir TA-3 : Lembar Asistensi
Formulir TA-4 : Persetujuan Pembimbing
Formulir TA-5 : Persetujuan Penguji
Formulir TA-6 : Kartu Kompensasi
Formulir TA-7 : Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi
Formulir TA-8 : Lembar Penilaian Pembimbing Tugas Akhir
Formulir TA-9 : Tanda Terima Persyaratan Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-10 : Berita Acara Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-11 : Lembar Penilaian Penguji Sidang Tugas Akhir
Formulir TA-12 : Lembar Penggantian Jadwal Sidang
Formulir TA-13 : Bukti Penyerahan Laporan Tugas Akhir
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-1
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERNYATAAN PROYEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan data-data yang diperlukan oleh
mahasiswa berikut untuk pembuatan Tugas Akhir.
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................

.................,.........................20...
Yang menyatakan,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-2
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERNYATAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Tugas Akhir untuk
mahasiswa sebagai berikut:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................

.................,.........................20...
Yang menyatakan,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-3
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR ASISTENSI
Nama :
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .............................................................................................. :

Judul Tugas Akhir : .................................................................................................

...................................................................................................
Pembimbing : .................................................................................................

No. Tanggal Uraian Paraf

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-4
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERSETUJUAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Pembimbing Tugas Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................

Sudah dapat mengikuti Ujian Sidang Tugas Akhir

Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Tugas Akhir

Depok, .........................20...
Yang menyatakan,

Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk
pilihan yang dimaksud (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-5
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERSETUJUAN PENGUJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Penguji Sidang Tugas Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................

Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Tugas Akhir

Depok, .........................20...
Yang menyatakan,

Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk
pilihan yang dimaksud (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-6
JURUSAN TEKNIK SIPIL

KARTU KOMPENSASI

Nama : ...................................................... Tahun Akademik : ................

Kelas : ......................................................
Semester : ...................................................... Jumlah Kompensasi : ................

Jam Pelaksanaan
No Tanggal Uraian Pekerjaan Pengawas
Dari Sampai Jumlah

Jumlah Jam Pelaksanaan

Sisa

Depok, .........................20...
Mengetahui,
Koordinator

Catatan :
Kartu ini harap disimpan dan digunakan
pada saat kompensasi dan registrasi
(.........................................)
NIP. ...................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-7
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR BEBAS PINJAMAN DAN URUSAN ADMINISTRASI

Untuk Pengambilan : .......................................................................................

Nama Mahasiswa : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
Semester/Program Studi : .......................................................................................
Jurusan : .......................................................................................
Mahasiswa yang namanya terebut diatas dinyatakan bebas dari pinjaman dan
urusan administrasi, sebagai berikut :

No Koordinator Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Koordinator Workshop

2 Koordinator Laboratorium

3 Administrasi Jurusan

4 Bagian Perpustakaan
Jurusan Teknik Sipil
5 Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri Jakarta
6 Administrasi Pendidikan Politeknik Negeri Jakarta :
Uang Kuliah Inventaris BPKP Keterangan
Tanggal
Tanda Tangan

Depok, .........................20...
Mahasiswa,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-8
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING

TUGAS AKHIR

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................

Nilai x
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai
Bobot

1 20% Keaktifan

2 25% Orisinal ide

3 15% Identifikasi Masalah dan Metodologi

4 40% Analisis dan Kesimpulan

Jumlah

Catatan Pembimbing : Range Nilai

Depok, .........................20...
≥ 81 s/d 100 = A Pembimbing,
≥ 76 s/d <81 = A-
≥ 72 s/d <76 = B+
≥ 68 s/d <72 = B
Catatan : ≥ 64 s/d <68 = B-
Lembar Penilaian ini mohon dapat ≥ 60 s/d <64 = C+
segera disampaikan ke Kepala Program (.........................................)
≥ 56 s/d <60 = C
Studi sebagai persyaratan pendaftaran
≥ 41 s/d <56 = D
Sidang Tugas Akhir.
≥ 0 s/d <41 = E
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-9
JURUSAN TEKNIK SIPIL

TANDA TERIMA
PERSYARATAN SIDANG TUGAS AKHIR

Telah diterima persyaratan untuk mengikuti Ujian Sidang Tugas Akhir, dari :

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................

Cek*1) Persyaratan Sidang Tugas Akhir

Naskah Tugas Akhir (hardcopy sebanyak 4 atau 5 rangkap*2)
Surat Persetujuan Pembimbing Tugas Akhir (Formulir TA-4)
Surat Keterangan Bebas Kompensasi (Formulir TA-6)
Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi (Formulir TA-7)
Lembar Penilaian Pembimbing Tugas Akhir (Formulir TA-8)
Lembar Penilaian PKL dari Pembimbing Industri (Formulir PKL-4)
Lembar Penilaian PKL dari Dosen Pembimbing Jurusan (Formulir PKL-6)
Bukti Penyerahan Laporan PKL (Formulir PKL-8)

Keterangan : Depok, .........................20...

*1)
Hanya diisi oleh KPS Kepala Program Studi,
*2)
Untuk mahasiswa dgn 2 orang
pembimbing

Catatan:
Tanda Terima ini digunakan untuk 1
orang mahasiswa (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-10
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BERITA ACARA
SIDANG TUGAS AKHIR
Pada hari ini ……………… tanggal …….…………………… bertempat di
Kampus Politeknik Negeri Jakarta, Depok dilangsungkan Ujian Sidang Tugas
Akhir Mahasiswa :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................
Dalam pelaksanaan Ujian Sidang Tugas Akhir ini bersangkutan telah diuji oleh
Tim Penguji yang terdiri :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Dan berdasarkan hasil evaluasi, maka mahasiswa tersebut dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS*

Keputusan ini berlaku, jika revisi telah disetujui paling lambat tanggal : ................
Tanda tangan
Mahasiswa
Pembimbing
Tim Penguji 1.
2.
3.

* Lingkari salah satu :

1) Mengulang proses bimbingan
2) Mengganti judul Tugas Akhir
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-11
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PENGUJI

SIDANG TUGAS AKHIR
Mahasiswa : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Tugas Akhir : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
..................................................................................................
Pembimbing I : .................................................................................................
Pembimbing II : .................................................................................................
Penguji : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................

Nilai x
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai
Bobot

1 20% Presentasi

2 50% Karya Tulis

3 15% Kemampuan Dasar

4 15% Relevansi Tugas Akhir

Jumlah

Catatan Penguji : Range Nilai

Depok, .........................20...
≥ 81 s/d 100 = A Penguji,
≥ 76 s/d <81 = A-
≥ 72 s/d <76 = B+
≥ 68 s/d <72 = B
Catatan : ≥ 64 s/d <68 = B-
Lembar Penilaian ini mohon dapat ≥ 60 s/d <64 = C+
segera disampaikan ke Kepala Program (.........................................)
≥ 56 s/d <60 = C
Studi setelah pelaksanaan Sidang Tugas
≥ 41 s/d <56 = D
Akhir.
≥ 0 s/d <41 = E
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-12
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENGGANTIAN JADWAL SIDANG

Pada hari ini ……………… tanggal …….…………………… saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan dlm Sidang : .............................................................................................
Menyatakan tidak dapat menghadiri pelaksanaan Ujian Sidang Tugas Akhir sesuai
jadwal dengan alasan .................................................................................................
untuk mahasiswa sebagai berikut:
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Subjek Tugas Akhir : ............................................................................................
Pembimbing : ............................................................................................
Judul Tugas Akhir : ............................................................................................
.............................................................................................
Jadwal Pengganti Sidang Tugas Akhir :
Hari/ Tanggal : ............................................................................................
Waktu : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Pergantian jadwal dan penguji disusun bersama-sama antara Pembimbing, Penguji
dan KPS.
Demikian keputusan ini disetujui bersama.

Jabatan dalam Sidang Nama Tanda tangan

Pembimbing

Tim Penguji 1. 1.

2. 2.

3. 3.

Kepala Program Studi

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TA-13
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN TUGAS AKHIR

Telah diserahkan 1 (satu) berkas Laporan Tugas Akhir dari mahasiswa berikut :
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .................................................................................................
...................................................................................................

No Diberikan kepada Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Pembimbing I

2 Pembimbing II

3 Administrasi Jurusan

4 Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri Jakarta

Depok, .........................20...
Mahasiswa,

(.........................................)