FORMULIR REGISTRASI

LUNAR ECLIPSE CAMP

PASURUAN, 27 – 28 JULI 2018

I. IDENTITAS DIRI *

Nama Lengkap : Iinamy Nurul Fuad

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Tempat Tinggal : Jember, 23 Juli 1996

Nomor HP : 085231868790 Email : Iinamyf23@gmail.com

Asal Komunitas / Instansi : JASTRO (Jember Astronomi Club)
Peralatan yang dibawa : Click here to enter text.
Membawa Teleskop untuk Pengamatan ☐

Membawa Kamera untuk Dokumentasi ☐

II. PAS FOTO

Saya menyatakan biodata ini diisi dengan sebenar-benarnya dan sesuai data pribadi.
Data ini boleh digunakan oleh panitia untuk kepentingan acara.

 SAYA MENYETUJUI