TEMPLATE SKORING KLINIKks080119

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian klinik
yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 1. 10
2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata
EP 2 ruang daera 10
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 3 10
4. Klinik memiliki
EP 4 perijinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Klinik diselenggarakan di
atas bangunan yang
EP 1. permanen. 10
2. Klinik tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
EP 2 unit kerja yang lain. 10
3. Bangunan Klinik
memenuhi persyaratan
EP 3 lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan
EP 1.
pelayanan 10
2. Tata ruang
memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan
EP 2 10
3. Pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan orang
usia lanjut
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Tersedia prasarana klinik
EP 1. sesuai kebutuhan 10
2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadual terhadap
EP 2 prasarana klinik 10
3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
EP 3 prasarana klinik 10
terhadap fungsi prasana
EP 4 klinik yang ada 10
5. Dilakukan tindak lanjut
EP 5 terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
EP 1. pelayanan yang disediakan 10
2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadual terhadap
peralatan medis dan non
EP 2
medis 10
terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non
EP 3
medis 10
terhadap fungsi peralatan
EP 4 medis dan non medis. 10
5. Dilakukan tindak lanjut
EP 5 terhadap hasil monitoring 10
6. Dilakukan kalibrasi
untuk perlatan medis dan
non medis yang perlu
EP 6
dikalibrasi 10
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan
EP 7 ijin memiliki ijin yang 10
Jumlah
berlaku 0 70 0.00%

1. Penanggung jawab Klinik
adalah dokter atau dokter gigi
EP 1. 10
2. Ada kejelasan
persyaratan penanggung
EP 2 jawab Klinik 10
3. Ada kejelasan uraian
tugas penanggung jawab
EP 3 Klinik 10
4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
EP 1.
pelayanan yang disediakan 10
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang
EP 2 dibutuhkan 10
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
EP 3 dipersyaratkan 10
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
EP 4 yang bekerja pada Klinik 10
5. Persyaratan perijinan
untuk tenga medis dan
EP 5 keperawatan dipenuhi 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada struktur organisasi
yang ditetapkan oleh
EP 1. Pemilik. 10
2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
EP 2
struktur. 10
3. Ditetapkan alur
komunikasi dan koordinasi
antar jabatan yang ada pada
EP 3
struktur. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ada uraian tugas,
tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Klinik
EP 1. 10
2. Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan
karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan
peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Klinik
EP 2 10
3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
EP 3 tugas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan kajian
terhadap struktur organisasi
EP 1 Klinik secara periodik 10
2. Hasil kajian ditindak
lanjuti dengan
perubahan/penyempurnaan
EP 2
struktur 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
EP 1 10
2. Ada rencana
pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 2 10
3. Ada pola ketenagaan
yang disusun berdasarkan
EP 3 kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
EP 4 10
5. Ada dokumen bukti
kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola
EP 5
dan pelaksana pelayanan. 10
6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
EP 6
pelayanan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada ketetapan
persyaratan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan
dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi
dan pelatihan.
EP 1 10
2. Ada kegiatan orientasi
atau pelatihan bagi
karyawan baru baik
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
EP 2 10
3. Ada kesempatan bagi
jabatan, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai yang
menjadi acuan
EP 1
penyelenggara pelayanan 10
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Klinik
kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
EP 2 10
meninjau ulang tata nilai
dan tujuan , serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
EP 3 10
menilai apakah kinerja
Klinik sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai
klinik
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada mekanisme yang
jelas bahwa Pimpinan
mengarahkan dan
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
EP 1 10
2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai
EP 2
tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi
EP 3 yang efektif. 10
4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
EP 4 yang dibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Rencana operasional
Klinik yang disusun sesuai
dengan visi, misi, dan
EP 1
tujuan Klinik 10
disusun berdasarkan hasil
EP 2 penilaian kinerja pelayanan 10
tersebut memuat rencana
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
pelayanan Klinik
EP 1
diidentifikasi 10
2. Peran dari masing-
EP 2 masing pihak ditetapkan 10
3. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi dengan
EP 3 pihak-pihak terkait 10
4. Dilakukan evaluasi
terhadap peran serta pihak
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis Klinik
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada panduan mutu
EP 1 klinik 10
2. Ada pedoman atau
panduan kerja
EP 2 penyelenggaraanpelayanan 10
3. Ada prosedur
pelaksanaan kegiatan
EP 3 pelayanan sesuai kebutuhan 10
4. Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 4 10
5. Ada panduan yang jelas
untuk menyusun pedoman
EP 5 dan prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
EP 1
manajemen. 10
2. Ada prosedur
EP 2 komunikasi internal. 10
3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 3 10
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
EP 4 didokumentasikan 10
Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada kajian dampak
kegiatan Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif
EP 1
terhadap lingkungan 10
2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat program dan
EP 2
kegiatan Klinik. 10
3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada mekanisme
monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 1 10
2. Ada indikator yang
digunakan untuk
monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 2 10
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
EP 3 10
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
pemangku jabatan
EP 1 10
2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
EP 2 10
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian
indikator untuk mengukur
kinerja Klinik sesuai
dengan target yang
ditetapkan
EP 3 10
4. Monitoring dan
Penilaian Kinerja dilakukan
oleh pimpinan dan
pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program
kegiatan.
EP 4 10
5. Ada tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
EP 5 kinerja Klinik 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan
pemangku jabatan dan
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
Klinik mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
EP 1 10
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
EP 2 Klinik 10
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan
EP 3 10
4. Ada kejelasan
EP 4 pembukuan 10
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
EP 5
Klinik 10
6. Ada hasil audit/penilaian
EP 6 kinerja keuangan 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ditetapkan Petugas
EP 1 Pengelola Keuangan 10
2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
EP 2 keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan
rencana operasional
EP 3 10
4. Laporan dan
Pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku
EP 4 10
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Dilakukan identifikasi
data dan informasi yang
EP 1 harus tersedia 10
2. Tersedia prosedur
pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving
EP 2
(pencarian kembali) data 10
3. Tersedia prosedur analisis
data untuk diproses menjadi
EP 3 informasi 10
4. Tersedia prosedur
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
EP 4 10
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
EP 5
informasi 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
EP 1 pelayanan 10
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak
dan kewajiban pengguna
pelayanan
EP 2 10
3. Ada kebijakan dan
prosedur pemyelenggaraan
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada aturan yang
disepakati bersama oleh
pimpinan, pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
EP 1 10
2. Aturan tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai,
EP 2 dan tujuan Klinik. 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada penunjukkan
secara jelas petugas
pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja
Sama
EP 1 10
2. Ada dokumen kontrak
dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
EP 2 10
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan indikator
dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 1 10
dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja,
EP 2 10
3. Ada tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 3 dan evaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan penanggung
EP 1 jawab barang inventaris 10
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
EP 2 digunakan di Klinik 10
3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
EP 3 peralatan 10
4. Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
EP 4 kerja 10
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang
sarana dan peralatan yang
EP 5 memenuhi persyaratan. 10
kebersihan lingkungan di
EP 6 klinik 10
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
EP 7 program kerja. 10

perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda
EP 8 dua. 10
9. Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
EP 9 sesuai program kerja 10
10. Pencatatan dan

EP 10 pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
nik
REKOMENDASI
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Fktp :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

1. Tersedia prosedur pendaftaran. 1. SK Direktur Klinik tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
EP 1 10 2. . SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran. . Bagan alur pendaftaran yang diambil dari SOP pendaftaran
EP 2 10
3. Petugas mengetahui dan 1.. . Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
mengikuti prosedur tersebut. thd prosedur pendaftaran 2 Pada Observasi thd
proses pendaftaran pasien yang dilakukan oleh petugas pendaftaran berjalan
EP 3 10
baik
4. Pelanggan mengetahui dan 1. . Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb 2.
mengikuti alur yang ditetapkan. Wawancara pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran sebagian besar
EP 4 10 memahami
5. Terdapat cara mengetahui bahwa 1. . Panduan/prosedur survey pelanggan 2. .
pelanggan puas terhadap proses Hasil-hasil survey kepuasan 1 kali setahun dengan tingkat kepercayaan
EP 5 pendaftaran. 10 rendah 50% jumlah sampel 100
6. Terdapat tindak lanjut jika . . Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey UANG
pelanggan tidak puas . hasil pembahasan dan
complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak
EP 6 10 lanjut
7. Keselamatan pelanggan terjamin 1. . SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien 2. Pada
di tempat pendaftaran. pengamatan terhadap proses pendaftaran, yang memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada proses identifikasi pasien sudah dilakukan dengan
baik, dan memperhatikan keamanan pada waktu proses pendaftaran dengan
tersedianya masker, pemanggilan pasien dengan pengeras suara
3. Proses pendaftaran berjalan
tertib 4. Pada simulasi proses
pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien menanyakan adanya
riwayat alergi kmdn dicatat dalam RM, dan Pada proses pengambilan rekam
medis agar . terjadi kesalahan identitas pasien diminta kartu berobat dan
KTP
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran 10
2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
EP 2
dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat memperoleh 1. . SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat 1.1.1)
informasi lain tentang sarana 2. . Brosur leaflet
pelayanan, antara lain tarif, jenis poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
pelayanan, rujukan, ketersediaan jenis pelayanan, rujukan,
tempat tidur untuk Klinik 3. . papan informasi ttg ketersediaan tempat tidur untuk Klinik
perawatan/rawat inap dan informasi perawatan/rawat inap dan informasi lain tersedia buku tarif yang
lain yang dibutuhkan diinformasikan kepada pasien.kelg,info yang dibutuhkan
4. Pengamatan terhadap komunikasi
EP 3 10 petugas dan pasien pada saat pendaftaran pasien diminta duduk didepan
petugas
4. Pelanggan mendapat tanggapan 1. . SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat
sesuai yang dibutuhkan ketika 2. . . Logbook (catatan)
meminta informasi kepada petugas tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
3. Pada Pengamatan . komunikasi petugas dan pasien pada saat
pendaftaran tetapi . dicatat/ditulis
EP 4 10
5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan, RSUD
kerjasama dengan fasilitas rujukan dan laboratorium swasta Pramita sebagai tempat rujukan
EP 5 lain 10
6. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan dalam bentuk Perjanjian
bentuk kerjasama dengan fasilitas kerjasama dengan tempat rujukan eksternal
EP 6 rujukan lain 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Hak dan kewajiban 1. . . Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas
pasien/keluarga diinformasikan dalam bentuk UANG
selama proses pendaftaran dengan 2. Terlihat proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
cara dan bahasa yang dipahami oleh memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pasien dan/keluarga 3. Kurangnya perhatian dan pemahaman petugas ttg hak dan
kewajiban pasien
4. Dalam simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
hak dan kewajiban pasien belum optimal pemahamannya
EP 1 10
2. Hak dan kewajiban . bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien dengan cap di formulir Rekam medis
EP 2 petugas selama proses pendaftaran 10
3. Terdapat upaya agar 1. Belum ada bukti pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
pasien/keluarga dan petugas yaitu bidan dengan pelatihan pendaftaran dan manajemen informasi rekam
memahami hak dan kewajiban medis 2, . ada bukti
masing-masing pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
3. Terbukti dalam upaya pemahaman
petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien dengan kepatuhan
terhadap SOP Hak dan Kewajiban pasien
3. simulasi petugas pendaftaran dalam
EP 3 10 pelayanan
4. Pendaftaran dilakukan oleh Belum terpenuhi Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
petugas yang terlatih dengan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
memperhatikan hak-hak pasien/ yang diikuti
EP 4
keluarga pasien 10
5. Terdapat kriteria petugas yang Pada pola ketenagaan tampak kriteria petugas yang harus bekerja di nit
EP 5 bertugas di ruang pendaftaran 10 pelayanan pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pada observasi proses pendaftaran: petugas melayani dengan keramahan,
efisien, ramah, dan responsif sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran
EP 6 terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi 1. . Kebijakan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
petugas di ruang pendaftaran 2. Tedapat bukti pelaksanaan koordinasi dengan
dengan unit lain/ unit terkait agar catatan RM yang masuk ke unit pelayanan sesuai kebuuhan pasien
pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 7 10
8. Terdapat upaya Klinik memenuhi 1. . Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien dalam
hak dan kewajiban pasien/keluarga, bentuk brosur, leaflet, poster. 2. . . bukti
dan petugas dalam proses sosialisasi hak dan kewajiban kepada karyawan melalui rapat
pemberian pelayanan di Klinik 3. Proses
pemberian pelayanan beberapa sudah memperhatikan hak dan kewajiban
EP 8 10 pasien
Jumlah 0 80 0.00%

1. Tersedia tahapan dan prosedur 1. . SOP alur pelayanan pasien 2. . .
pelayanan klinis yang dipahami Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. 3. . ada
oleh petugas Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
EP 1 10
4.
Observasi pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis sudah baik
2. Sejak awal pasien/keluarga 1. . Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada
memperoleh informasi dan paham pasien dengan menandatangani pemahanan terhadap alur pasien
terhadap tahapan dan prosedur 2. Pada wawancara
EP 2
pelayanan klinis 10
pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan memahami alur
pelayanan
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di . Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 3 Klinik berserta jadwal pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama dengan 1. . perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
sarana kesehatan lain untuk rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, 2. . bukti-
menjamin kelangsungan pelayanan bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Pimpinan dan staf Klinik . Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 1 10
2. Ada upaya tindak lanjut untuk . Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
mengatasi atau membatasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
hambatan pada waktu pasien
EP 2
membutuhkan pelayanan di Klinik. 10
3. Upaya tersebut telah 1. . bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dilaksanakan. dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan. 2.
Tersedia upaya mengatasi hambatan yang pengamatan proses pelayanan jika
ada pasien dengan kebutuhan khusus tersedia kursi roda dan tersedia toile
dengan hand rail, Pengumuman agar pasien kebutuhan khusus didampingi
keluarga.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat prosedur pengkajian . SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian
awal yang paripurna (meliputi penunjang medis, kajian gizi, dan kajian keperawatan
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 1 10
2. Proses kajian dilakukan oleh 1. . persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
tenaga yang kompeten untuk memberikan pelayanan klinis 2. . bukti
melakukan kajian hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi Bidan
EP 2 10
yang sudah mengikuti pelatihan
3. Pemeriksaan dan diagnosis 1. . SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi
mengacu pada standar profesi dan kesehatan yang lain 2. Pada observasi
standar asuhan proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka
pengkajian awal dilakukan pada lembar masing masing
3.Pada wawancara pada petugas: acuan
dalam memberikan pelayanan/asuhan sudah dilaksanakan dengan benar
EP 3 10
4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan 1. Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi
yang tidak perlu klinis untuk . melakukan pengulangan yang . perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. 2.
Dalam SOP pengkajian sudah memuat mencerminkan pencegahan
pengulangan yang . perlu
3. Pada. telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka: . pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan
EP 4 10 pengobatan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan identifikasi informasi 1. . Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam
apa saja yang dibutuhkan dalam medis 2. .
pengkajian dan harus dicatat dalam bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
EP 1
rekam medis 10
2. Informasi tersebut meliputi 1.. SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
informasi yang dibutuhkan untuk selama proses pengkajian 2. Pada
kajian medis, kajian keperawatan, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis sudah
dan kajian lain yang diperlukan meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 2 10
3. Dilakukan koordinasi dengan 1. . Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi
petugas kesehatan yang lain untuk kajian kepada petugas/unit terkait
menjamin perolehan dan 2.. catatan Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam
pemanfaatan informasi tersebut rekam medis kemana status RM diantar
secara tepat waktu 3. Pada pengamatan proses koordinasi dalam pemberian
pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka
berjalan cukup baik
4. . buku catatan proses koordinasi antar petugas pemberi
EP 3 10 pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain
Jumlah 0 30 0.00%
1. Petugas Gawat Darurat Klinik 1. . Pedoman/SOP Triase 2. Pada
melaksanakan proses triase untuk proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang pelayanan SOP telah
memprioritaskan pasien dengan dilaksanakan 3.
kebutuhan emergensi. Belum optimal pemahaman thd proses triasi
4. Pada saat simulasi pelaksanaan triase belum disiapkan tanda
kegawat daruratan
EP 1 10
2. Petugas tersebut dilatih . Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
menggunakan kriteria ini. melayanai di gawat darurat 80% sudah mengikuti pelatihan PPGD,
EP 2 10 PPGDON maupun BTCLS
3. Pasien diprioritaskan atas dasar 1. Pada observasi proses pelaksanaan triase belum dilaksanakan sesuai SOP
urgensi kebutuhan. petugas security langsung memasukkan pasien ke ruang gawat darurat
2. Belum
optimal pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi
3.Pada saat simulasi
pelaksanaan triase perawat langsung menjemput ke ambulance .
ditentukantingkat kegawat daruratannya
EP 3 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan 1. . SOP rujukan pasien emergensi yang memuat proses stabilisasi, dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan dengan
kemampuan Klinik sebelum dirujuk menghubungi terlebih dahulu
ke pelayanan yang mempunyai 2.. Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi
kemampuan lebih tinggi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)
3.Pada wawancara proses rujukan pasien, pasien dalam
EP 4 10 kondisi stabil
Jumlah 0 40 0.00%

1. Kajian dilakukan oleh tenaga 1. . bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan
kesehatan yang profesional dan klinis. Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan oleh tenaga
kompeten kesehatan yang kompeten 2.
Pada observasi proses pelaksanaan kajian oleh tenaga yang kompeten (bidan
atau perawat bahkan oleh ahli gizi)
EP 1 10
2. Tersedia tim kesehatan antar 1. Dalam SK Direktur Klinik . kebijakan dan SOP penangan kasus yang
profesi yang profesional untuk membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
penanganan secara tim pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”
2. . Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar
profesi perawat/bidan, analis, ahli gizi, dokter, dokter gigi
3. Pada wawancara dengan
petugas penanganan pasien yang memerlukan pendekatan tim,SOP sudah
dilaksanakan terutama kasus TB baru, suspek DBD
EP 2 10
3. Terdapat kejelasan proses . SOP pendelegasian wewenang klinis termasuk pelimpahan wewenang
pendelegasian wewenang secara khusus
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
EP 3
kewenangannya) 10
4. Petugas yang diberi kewenangan 1. Dalam pola ketenagaan telah ditetapkan persyaratan pelatihan yang harus
telah mengikuti pelatihan yang diikuti oleh petugas, jika . tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memadai, apabila tidak tersedia memenuhi syarat 2. . bukti
tenaga kesehatan profesional yang mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan dan materi
memenuhi persyaratan pelatihan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia peralatan dan tempat 1.. berkas Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di Klinik, 2. . Bukti evaluasi
melakukan pengkajian awal pasien kelengkapan peralatan
EP 1
secara paripurna 10
2. Ada jaminan kualitas terhadap . SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
EP 2 peralatan di tempat pelayanan 10 disterilisasi tetapi belum tersedia jadwal pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan 1. . SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
yang digunakan menjamin peralatan yang perlu disterilkan.
keamanan pasien dan petugas 2. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk . boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable. 3. . . bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
4. . ada bukti pengecekan peralatan
yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat kebijakan dan prosedur 1. . Kebijakan pelayanan klinis memuat penyusunan rencana layanan.
yang jelas untuk menyusun rencana 2. SOP
layanan medis dan rencana layanan penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
secara tim.
EP 1 10
2. Setiap petugas yang terkait dalam 1. . bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur
pelayanan klinis mengetahui penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
kebijakan dan prosedur tersebut 2. Pada wawancara pemahaman petugas tentang
serta menerapkan dalam kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan sudah dilaksanakan
penyusunan rencana terapi dan/atau sesuai SOP
rencana layanan terpadu
EP 2 10
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian 1.. Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis 2. . .
pelaksanaan rencana terapi dan/atau bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan kebijakan asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
EP 3
dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut jika . . bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
EP 4
dan prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi terhadap . . bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Petugas kesehatan dan/atau tim 1.. dalam RM proses penyusunan rencana asuhan: menunjukkan
kesehatan melibatkan pasien dalam keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan
menyusun rencana layanan 2. Pada Wawancara pada pasien: pasien mendapat
EP 1 10
mendapat penyuluhan tentang penyakitnya,
2. Rencana layanan disusun untuk 1. . bukti SOAP pada rekam medis tentang rencana layanan klinis
setiap pasien dengan kejelasan 2. . bukti
EP 2 tujuan yang ingin dicapai 10 kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis baik tertutup maupun terbuka
3. Penyusunan rencana layanan 1. Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan
tersebut mempertimbangkan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
kebutuhan biologis, psikologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
sosial, spiritual dan tata nilai 2. Tersedia lembar kajian
budaya pasien kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien 3.. bukti
kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dalam rekam medis
EP 3 10 pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, 1. . SK Direktur Klinik tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
pasien/keluarga pasien memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
diperbolehkan untuk memilih 2. Belum tersedia
EP 4
tenaga/ profesi kesehatan 10
mekanisme pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
Jumlah 0 40 0.00%

1. Layanan dilakukan secara . SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 1 10
2. Rencana layanan tersebut . bukti Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
disusun dengan tahapan waktu yang dalam rekam medis
EP 2 jelas 10
3. Rencana layanan tersebut . bukti Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
dilaksanakan dengan praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis (asuhan keperawatan,
mempertimbangkan efisiensi kebidanan, gizi)
EP 3
pemanfaatan sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin terjadi pada . Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien tercetak dan terisi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal lembar Rekam Medis
dalam menyusun rencana layanan
EP 4 10
5. Efek samping dan risiko . . Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi
EP 5 pengobatan diinformasikan 10 pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan dalam rekam
EP 6 medis 10
7. Rencana layanan yang disusun . bukti catatan pendidikan / edukasi pasien pada rekam medis dalam lembar
juga memuat khusus
EP 7 pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Pasien/keluarga pasien 1. . Bukti pelaksanaan informed consent 2. Pada proses
memperoleh informasi mengenai pelaksanaan informed consent sudah dilaksanakan dengan benar dipandu
tindakan medis/pengobatan tertentu dengan formulir informed consent yang lengkap dengan penyampaian
yang berisiko yang akan dilakukan informasi 3.
Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent
pasien sudah mendapat informasi dan sudah menanda tangani
EP 1 10
2. Tersedia formulir persetujuan 1. . Daftar tindakan yang memerlukan informed consent,
tindakan medis/pengobatan tertentu 2. . formulir informed consent
EP 2 yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk 1. . Kebijakan, panduan dan SOP informed consent serta formulir informed
EP 3 memperoleh persetujuan tersebut 10 consent yang benar dan ditanda tangani 5 orang
4. Pelaksanaan informed consent . bukti dokumentasi informed consent dim medis dalam berkas rekam yang
EP 4 didokumentasikan. 10 benar
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed
lanjut terhadap pelaksanaan consent (audit thd pelaksanaan informed consent)
EP 5 informed consent. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia prosedur rujukan yang 1. . Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan 2. . kriteria
EP 1 jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10 rujukan
2. Proses rujukan dilakukan 1. . bukti rujukan pasien tetapi . sesuai dengan kriteria rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien 2. Pada saat diakukan
untuk menjamin kelangsungan observasi proses rujukan dari hasil wawancara langsung dirujuk . ada
layanan tindakan 3. Wawancara
pada praktisi klinis memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
EP 2 10 dengan menghubungi RS yang sdh ada MoU
3. Tersedia prosedur . SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
mempersiapkan pasien/ keluarga
EP 3 pasien untuk dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi dengan . . bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan
fasilitas kesehatan yang menjadi rujukan
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Informasi tentang rujukan 1. Pada saat dilakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada
disampaikan dengan cara yang pasien yang dirujuk ke faskes yang lain sudah menggunakan formulir
mudah dipahami oleh informed consent yang dilengkapi penyampaian informasi, kepada
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga 2.
Pada saat praktisi klinis melakukan simulasi proses rujukan kasus Pre
Eklampsia Berat dilaksanakan belum optimal
EP 1 10
2. Informasi tersebut mencakup 1. . SOP rujukan yang di dalamnya memuat informasi apa saja yang harus
alasan rujukan, sarana tujuan disampaikan 2.. Bukti
rujukan, dan kapan rujukan harus catatan rujukan dalam rekam medis dengan menyampaian informasi
dilakukan seperti . dalam formulir rujukan ttg penyampaian informasi
3. . formulir rujukan dengan isi
informasi diagnosa, alasan rujukan, tujuan rujukan kapan rujukan,
EP 2 10
3. Dilakukan kerjasama dengan . Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan RS
fasilitas kesehatan lain untuk
EP 3 menjamin kelangsungan asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%
1. Informasi klinis pasien atau . bukti resume klinis pada pasien rujukan pada lembar rujukan
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
EP 1
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat kondisi Pada lembar rujukan . isi resume klinis memuat kondisi pasien
EP 2 pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur Pada lembar rujukan . resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang
dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 3 telah dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pa1. da kebijakan/panduan rujukan telah mengatur isi resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan pelayanan lebih lanjut yang dibutuhkan 2.
lebih lanjut Pada formulir rujukan . resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
EP 4 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

1. Selama proses rujukan secara 1. . kebijakan/panduan rujukan yang memuat ketentuan untuk melakukan
langsung semua pasien selalu monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk
dimonitor oleh staf yang kompeten. 2. . bukti dalam rekam medis kegiatan
EP 1 10
monitoring pasien pada rujukan langsung termasuk pada pasien kritis
setelah dilakukan stabilisasi
2. Kompetensi staf yang melakukan 1. . dalam kebijakan/panduan rujukan nama petugas klinis yang
monitor sesuai dengan kondisi mendampingi selama proses rujukan
pasien. 2. . bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten
3. Belum ada kriteria tertentu
untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas
EP 2 10 selama mendampingi
Jumlah 0 20 0.00%

1. Tersedia pedoman dan prosedur . beberapa Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
EP 1 pelayanan klinis 10
2. Penyusunan dan penerapan . beberapa acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP
rencana layanan mengacu pada klinisT
pedoman dan prosedur yang
EP 2
berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan sesuai 1. . bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP klinis
dengan pedoman dan prosedur yang 2. Pada wawancara SOP klinis menjadi acuan yang digunakan dalam proses
berlaku pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain
EP 3 10
4. Layanan diberikan sesuai dengan 1. . bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis,
rencana layanan 2. Pada Observasi pada saat pelayanan pasien rencana layanan dilaksanakan
EP 4 10 dengan benar
5. Layanan yang diberikan kepada . bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis pasien
EP 5 pasien didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan . Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
dilakukan berdasarkan perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 6 perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat dalam . Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
EP 7 rekam medis 10 perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan tindakan medis, . bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Kasus-kasus gawat darurat 1. . Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani.
dan/atau berisiko tinggi yang biasa 2. . . bukti
EP 1 terjadi diidentifikasi 10 pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur 1. . Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat, 2. . SOP
EP 2 (emergensi) 10 penanganan pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur 1. . Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi. 2. .
EP 3 10 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan 1. . bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, walau tersedia pelayanan
sarana kesehatan yang lain, apabila gawat darurat 24 jam
tidak tersedia pelayanan gawat
EP 4
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur pencegahan 1. . Kebijakan Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap 2. . SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien
terjadinya infeksi yang mungkin berisiko tinggi 3. Pada
diperoleh akibat pelayanan yang simulasi 100% melakukan 6 langkah cuci tangan dengan benar
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Penanganan, penggunaan dan 1. . Kebijakan sebagai panduan pemberian obat/cairan intravena,
pemberian obat/cairan intravena 2. . SOP pemberian
diarahkan oleh kebijakan dan obat/cairan intravena
EP 1
prosedur yang baku 10
2. Obat/cairan intravena diberikan 1. Perawat/bidan pada wawancara memahami Proses pemberian obat/cairan
sesuai kebijakan dan prosedur intravena 2. Belum
EP 2 10 dilakukan penilaian kepatuhan terhadap SOP
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ditetapkan indikator untuk . SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis tetapi
memantau dan menilai pelaksanaan belum semua indikator masuk dalam SK tersebut
EP 1 layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan penilaian . . bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis
terhadap layanan klinis dilakukan dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 2 secara kuantitatif maupun kualitatif 10
3. Tersedia data yang dibutuhkan . . bukti data hasil pengumpulan indikator
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 3
layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis terhadap . ada bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan dengan benar
EP 4 indikator yang dikumpulkan 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap . ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi
hasil analisis tersebut untuk pelayanan klinis
EP 5 perbaikan layanan klinis 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur 1. . Kebijakan identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan.
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai 2. . SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 1 10
2. Tersedia prosedur untuk 1. . Kebijakan,analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
menangani dan menindaklanjuti 2. . SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (
EP 2 keluhan tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga pasien . bukti tindak lanjut terhadap kelihan tetapi terhenti 6 bulan
EP 3 ditindaklanjuti 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang . ada Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
keluhan dan tindak lanjut keluhan
EP 4 pasien/keluarga pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. . SK Direktur Klinik tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang .
perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang . perlu
2..
dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
3. Pada wawancara proses/upaya untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang . perlu sudah dilaksanakan sejak
pengkajian awal ditulis dalam rekam medis selain ada formulir hasil
EP 1 10 pemeriksaan penunjang
1. Tersedia kebijakan dan prosedur . SK Direktur Klinik tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis
untuk menghindari pengulangan juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
layanan pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 2 10
2. Tersedia kebijakan dan prosedur 1. . kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan
untuk menjamin kesinambungan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pelayanan pengulangan yang . perlu 2.
Pada wawancara integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan petugas yang mempunyai akses terhadap RM
mencatat dilembar RM dan memberitahukan kepada dokter hasilnya
EP 3 10
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Petugas pemberi pelayanan 1. . Kebijakan, panduan, SOP penolakan/. melanjutkan pengobatan
memberitahukan pasien dan 2. Tersedia Form
keluarganya tentang hak mereka penyampaian informasi jika menolak atau . melanjutkan pengobatan dan
untuk menolak atau tidak form penolakan atau . melanjutkan pengobatan, dan
melanjutkan pengobatan. 3. . bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau . melanjutkan pengobatan
4. Simulasi dilakukan oleh petugas,dengan
EP 1 10 baik (diberikan skenario kasus menolak dirujuk)
2. Petugas pemberi pelayanan 1. . bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/.
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan 2. Tersedia
keluarganya tentang konsekuensi formulir dilengkapi penyampaian informasi jika pasien menolakan atau .
dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan Informasinya ttg konsekwensi keputusan, tanggung
jawab penolakan, alternatif 3. Pada
Simulasi kurang lengkap petugas menyampaikan informasi, jika pasien
menolak/. melanjutkan pengobatan pada kasus rujukan
EP 2 10
3. Petugas pemberi pelayanan 1. . bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/.
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan 2. Pada
keluarganya tentang tanggung observasi petugas menyampaiakan informasi sesuai SOP dan formulir
jawab mereka berkaitan dengan penolakan atau . melanjutkan pengobatan tetapi . lengkap karena beberapa
keputusan tersebut. isian formulir . diisi
EP 3 10
4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan 1. . bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/.
keluarganya tentang tersedianya melanjutkan pengobatan pada lembar Penolakan
alternatif pelayanan dan 2. Tersedia formulir dilengkapi penyampaian informasi jika pasien
pengobatan. menolakan atau . melanjutkan pengobatan Informasinya ttg konsekwensi
keputusan, tanggung jawab penolakan, alternatif
yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau .
melanjutkan pengobatan 3.
Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/.
EP 4 10 melanjutkan pengobatan ternyata petugas masih belum memahami
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal . ketersediaan pelayanan anestesi lokal dan sedasi dan tersedia kebijakan
dan sedasi sesuai kebutuhan di dan SOP
EP 1 Klinik 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan . bukti pelaksanaan anestesi lokal oleh dokter/dokter gigi dan atau
sedasi dilakukan oleh tenaga perawat/bidan yang kompeten yang mendapat pelimpahan wewenang. bukti
EP 2 kesehatan yang kompeten 10 pelaksana adalah petugas yang kompeten dicatat di RM
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan 1. . Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik.
sedasi dipandu dengan kebijakan 2. . SK tentang
dan prosedur yang jelas jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Klinik.SK tentang persyaratan
EP 3 10
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
4. Selama pemberian anestesi lokal 1. . bukti catatan pelaksanaan monitoring dalam rekam medis 2.
dan sedasi petugas melakukan Pelaksanaan anestesi dan monitoringnya dilaksanakan pada beberapa RM .
EP 4 monitoring status fisiologi pasien 10 tertulis monitoringnya
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik . sebagian RM yang terbukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis
anestesi lokal dan sedasi ditulis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
EP 5 dalam rekam medis pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Dokter atau dokter gigi yang . Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
akan melakukan pembedahan minor dilakukan pembedahan
melakukan kajian sebelum
EP 1
melaksanakan pembedahan 10
2. Dokter atau dokter gigi yang . Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan
akan melakukan pembedahan minor tindakan bedah
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 2 10
3. Dokter atau dokter gigi yang 1. . Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh
akan melakukan pembedahan minor dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada
menjelaskan risiko, manfaat, pasien/keluarga 2. Pada
komplikasi potensial, dan alternatif wawancara dengan dokter proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan
kepada pasien/keluarga pasien pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien sudah dilaksanakan
dan bukti pasien menandatangani penyampaian informasi pada informed
consent
EP 3 10
4. Sebelum melakukan tindakan . bukti informed consent pada kasus pembedahan tercatat di rekam medis
harus mendapatkan persetujuan dari yang ditanda tangani pasien/ keluarga pasien
EP 4 pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan . kumpulan SOP-SOP tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang
EP 5 ditetapkan 10
6. Laporan/catatan operasi Belum ada formulir laporan operasi atau catatan rekam medis berisi laporan
EP 6 dituliskan dalam rekam medis 10 operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Belum ada bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
terus menerus selama dan segera pembedahan
setelah pembedahan dan dituliskan
EP 7
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Penyusunan dan pelaksanaan . Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis
layanan mencakup aspek untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.
penyuluhan kesehatan
EP 1
pasien/keluarga pasien 10
2. Pedoman/materi penyuluhan . hanya beberapa bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
kesehatan mencakup informasi penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi info ttg penyakit,
mengenai penyakit, penggunaan penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika dan PHBS
obat, peralatan medik, aspek etika
di Klinik dan PHBS.
EP 2 10
3. Tersedia metode dan media 1. Tersedia metoda yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan kesehatan penyuluhan/pendidikan pada pasien spt poster, leafket, lembar balik
bagi pasien dan keluarga dengan 2. Pada saat observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
memperhatikan kondisi pada pasien, banyak digunakan lembar balik dan poster
sasaran/penerima informasi (misal 3. . penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai
bagi yang tidak bisa membaca keterbatasan/kendala dengan audio untuk yang buta dan gambar2 untuk
yang tuli. 4. Tersedia
pengumuman bagi pasien dengan keterbatasan agar didampingi keluarga
EP 3 10
4. Dilakukan penilaian terhadap . . bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
efektivitas penyampaian informasi informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien pada RM karena pasien .
kepada pasien/keluarga pasien agar tanda tangan
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai 1. . Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau
untuk pasien tersedia secara reguler buku/form catatan khusus) 2. Pada
saat observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap
EP 1 10
disediakan secara reguler tersedia jadwal penyediaan makanan
2. Sebelum makanan diberikan pada 1. . SOP penyediaan makanan pada pasien 2. . bukti
pasien, makanan telah dipesan dan catatan pemesanan diit pasien
dicatat untuk semua pasien rawat
EP 2
inap. 10
3. Pemesanan makanan didasarkan . formulir dari pasien2 yang terisi catatan asesmen status gizi pasien pada
atas status gizi dan kebutuhan rekam medis (ADIME)
EP 3 pasien 10
4. Bila disediakan variasi pilihan Tersedia daftar menu 10 hari dengan variasi menu, disesuaikan dengan
makanan, maka makanan yang kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
diberikan konsisten dengan kondisi
EP 4
dan kebutuhan pasien 10
5. Diberikan edukasi pada keluarga 1. . Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
tentang pembatasan diit pasien, bila pembatasan diit , jika keluarga menyediakan makanan sendiri
keluarga ikut menyediakan 2. Pada wawancara pada
makanan bagi pasien. pasien/keluarga dan petugas gizi: : Pasien . makan makanan dari rumah
selama di RS. 3. Pasien dan keluarga pasien
tertentu mendapat edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga,
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Makanan disiapkan dengan cara 1. . SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
yang baku mengurangi risiko mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
kontaminasi dan pembusukan 2. Pada wawancara proses
penyiapan makanan petugas berupaya mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, higiene dalam penyiapan makanan sangat diperhatikan
EP 1 10
2. Makanan disimpan dengan cara Pada proses penyimpanan makanan untuk mengurangi risiko kontaminasi
yang baku mengurangi risiko dan pembusukan maka makanan dibuat menjelang waktu makan. Bahan
kontaminasi dan pembusukan makanan disimpan dengan baik terpisah bahan makan kering dan makanan
EP 2 10
basah, tersedia klemari pendingin
3. Distribusi makanan secara tepat 1. . Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan 2. Klinik menyediakan
dan/atau kebutuhan khusus jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebutuhan khusus
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pasien yang pada kajian awal . Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi hanya
berada pada risiko nutrisi, mendapat pada beberapa pasien terlihat dalam RM
EP 1 terapi gizi. 10
2. Suatu proses kerjasama dipakai . SOP asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
EP 2
gizi 10
3. Respons pasien terhadap asuhan . Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
EP 3 gizi dimonitor 10
4. Respons pasien terhadap asuhan . Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang
EP 4 gizi dicatat dalam rekam medis 10 diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia prosedur pemulangan . SOP pemulangan dan tindak lanjut
EP 1 dan/tindak lanjut pasien 10
2. Ada penanggung jawab dalam . Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung
pelaksanaan proses pemulangan jawab untuk memulangkan pasien (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
EP 2 dan/tindak lanjut tersebut 10
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dalam Kebijakan pelayanan klinis memuat kriteria pemulangan dan/tindak
untuk menetapkan saat pemulangan lanjut pasien
EP 3 dan/tindak lanjut pasien 10
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. . SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
umpan balik pada pasien yang yang merujuk balik 2. . .
dirujuk kembali sesuai dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 4 10
5. Tersedia prosedur dan alternatif 1. . SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi .
penanganan bagi pasien yang mungkin dilakukan 2. . . Bukti
memerlukan tindak lanjut rujukan penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan
akan tetapi tidak mungkin pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi . mungkin dirujuk karena item
dilakukan tersebut kosong
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Informasi yang dibutuhkan . Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
mengenai tindak lanjut layanan pemulangan atau rujukan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 1 10
2. Petugas mengetahui bahwa . bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
EP 2
pasien 10
3. Dilakukan evaluasi periodik 1. . SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan
penyampaian informasi tersebut 2. . ada
EP 3 10
bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan/rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. . Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan
dan pilihan pasien (misalnya identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
kebutuhan transportasi, petugas 2. . Bukti dilakukan identifikasi
kompeten yang mendampingi, kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 1 10
2. Apabila tersedia lebih dari satu 1. . Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi memilih sarana
sarana yang dapat menyediakan rujukan 2. . poster ttg sarana
pelayanan rujukan tersebut, rujukan sehingga pasien ber peluang untuk memilih sarana rujukan d
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 2 10
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai 1. . Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
EP 3 dengan SOP rujukan 10 2. . bukti pelaksanaan rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan sesuai kriteria rujukan
. bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang ditandatangani
EP 4 dari pasien/keluarga pasien 10 pasien atau keluarga
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. . SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik tersedia, 2.
. SOP pemeriksaan laboratorium,
EP 1 10
3. . brosur pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan . Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka buka pelayanan:berisi jenis dan jumlah tenaga sesuai
pelayanan dengan yang ada pada pola ketenagaan dan rencana
EP 2 10
pengembangan (dari Admen)
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 1. . Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 2. . Pemenuhan
persyaratan kompetensi (tersedia profil kepegawaian
EP 3 10
petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan di Admen)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Pada wawancara dengan petugas laboratorium(analis)
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan paham bahwa yang melakukan interpertasi hasil adalah
EP 4 berpengalaman 10 analis,
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 1. . Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
EP 1 pengambilan dan penyimpan spesimen 10 2. . SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
EP 2 10
pengambilan dan penyimpanan specimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium . SOP-SOP pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala . bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur
EP 3 terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu . . bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 10
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan 1. . .Kebijakan pelayanan lab yang memuat kebijakan
di luar jam kerja (pada Klinik rawat inap atau pelayanan di luar jam kerja) dan 2. . SOP
pada Klinik yang menyediakan pelayanan di luar pelayanan di luar jam kerja
EP 5
jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 1. . Kebijakan pelayanan lab yang memuat kebijakan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya pemeriksaan lab yang berisiko tinggi. 2. .
EP 6 spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan 1. . Kebijakan pelayanan lab yang memuat didalamnya
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan
laboratorium APD
2. .SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
3. .
bukti ketersediaan APD di laboratorium yang belum
EP 7 10 lengkap
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan . . Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur lanjutnya
EP 8 kesehatan dan keselamatan kerja 10
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 1. . SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil 2. . SOP
EP 9 pemeriksaan laboratorium 10 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di . SOP pengelolaan reagen
EP 10 laboratorium 10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 1. .SOP pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 2. . . Bukti monitoring dan tindak lanjut thd
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah
3. Pada saat observasi pembuangan
limbah cair lab menuju IPAL
4. Pemahaman petugas lab tentang
proses pengelolaan limbah lab cukup paham
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang . Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
EP 1 10 lab cito
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil . . Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 10 lab yang urgen/gawat darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka . . Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Metode kolaboratif digunakan untuk 1. . SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil kritis,
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 2.. . Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis
EP 1 10
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang . SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
EP 2 kritis untuk setiap tes 10 kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan . poran hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
EP 3 diagnostik harus dilaporkan 10
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 1. . SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
dicatat di dalam rekam medis pasien bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
EP 4 10
2. . ada bukti pelaporan hasil lab kritis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan . . bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
EP 5 10 pelaksanaan pelayanan laboratorium
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain . Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang
yang harus tersedia jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
EP 1 10 tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, . Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen menyatakan kapan reagensia . tersedia (batas buffer stock
EP 2 tidak tersedia 10 untuk melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 1. . SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 2. Tedapat Bukti
penyimpanan dan distribusi yang ada pada peletakan reagen sesuai dengan prosedur
EP 3
kemasan 10
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan . panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
EP 4 memberikan hasil yang akurat dan presisi 10
5. Semua reagensia dan larutan diberi label . Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
EP 5 secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang . Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang hasil pemeriksaan laboratorium
EP 1 dilaksanakan 10
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan . bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan
dalam catatan klinis pada waktu hasil rentang nilai
EP 2 pemeriksaan dilaporkan 10
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 1. . MoU tetapi . . mewajibkan lab yang bekerja sama
laboratorium luar harus mencantumkan rentang untuk mencantumkan rentang nilai
EP 3 nilai 10 2. . . Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala . . bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan
EP 4 seperlunya 10 tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian 1. . Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan
mutu pelayanan laboratorium tentang pengendalian mutu laboratorium.
2. . SOP pengendalian mutu
laboratorium baik prosedur PMI, maupun prosedur PME,
dan Prosedur monitoring dan evaluasi serta tindak
EP 1 10 lanjutnya/PDCA
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi . bukti pelaksanaan kalibarasi tetapi . ada catatan validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak instrumen
EP 2 yang kompeten sesuai prosedur 10
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya . Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi
EP 3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10 tanpa bukti validasi
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan . ada bukti pelaksanaan perbaikan karena . ada
EP 4 tindakan perbaikan 10 penyimpangan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal . ada bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
EP 5 yang kompeten 10
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 1. . SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 2. . ada bukti pelaksanaan rujukan lab
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan 3. Pada wawancara proses rujukan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai lab ke luar kurang dipahami petugas
dengan kebutuhan pasien
EP 6 10
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya . bukti pelaksanaan PMI dengan duplo tetapi belu ada
EP 7 pemantapan mutu internal dan eksternal 10 bukti dilakukan PME
Jumlah 0 70 0.00%

1. Terdapat program keselamatan/keamanan 1. . Kerangka acuan/rencana program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan laboratorium,
yang potensial di laboratorium dan di area lain 2. . . bukti pelaksanaan program
EP 1
yang mendapat pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik
keselamatan di klinik didalamnya belum memuat program
EP 2 10 keselamatan/keamanan laboratorium
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 1. . SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.
pengelola program keselamatan di Klinik 2.. bukti pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
terjadi insiden keselamatan
EP 3 10
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 1. . Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
tentang penanganan dan pembuangan bahan kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
berbahaya 2. . SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4 10
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 1. . Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
lanjut risiko keselamatan di laboratorium dengan bukti pelaksanaan FMEA tetapi . menggunakan
bagan alir yang sesuai dengan SOP dan
EP 5 10
2. . adanya risk
register pelayanan lab
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk . . Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja
EP 6 kerja 10
7. Staf laboratorium mendapat . . bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun bahan berbahaya atau peralatan yang baru
EP 7
peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Terdapat metode yang digunakan untuk 1. . Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
menilai dan mengendalikan penyediaan dan didalamnya memuat metoda untuk menilai,
penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
2. . SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
EP 1 10 obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan . SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 penggunaan obat 10
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab . SK Penanggung jawab pelayanan obat seorang Apoteker
EP 3 10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin 1. . Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
2. . SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat yang
menjelaskan bila stok minimal mencapai batas ambang,
maka pengadaan harus dilakukan,
3. Pada wawancara jika sampai obat . ada dalam
stok, maka Klinik akan membeli secukupnya
EP 4 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh 1. . Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
hari dalam seminggu dan 24 jam pada Klinik memuat jam buka pelayanan farmasi.buka pelayanan
yang memberikan pelayanan gawat darurat obat 24 jam karena tersedia layanan gawat darurat 24 jam
EP 5 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik 10 Tersedia formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan pengumpulan data ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan setiap bulannya dan belum ada bukti evaluasi dan tindak
EP 7 formularium 10 lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut . . Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain
EP 8 kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 peresepan thd formularium
Jumlah 0 80 0.00%

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
memberikan resep ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak
EP 1 10 memberi resep yaitu dokter, dokter gigi
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
obat dengan persyaratan yang jelas tentang petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2 10
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi . Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan penyediaan obatyaitu apoteker dan asisten apoteker
EP 3
khusus 10
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 1. . Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan
pemesanan, dan pengelolaan obat tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
EP 4 10 2. . SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 1. . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa,
kepada pasien dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO.
2.. SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah
obat yang diberikan kadaluwarsa atau . untuk menjaga .
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
EP 5 10
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan . Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut thd
dan pengelolaan obat secara teratur hasil pengawasan . pada sebalik lembar resep yang
EP 6 10 ditandatangani pasien
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 1. . Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal memuat ketentuan Dokter yang berhak meresepkan obat-
psikotropika dan narkotika) obat psikotropika dan narkotika. 2. . SOP
EP 7 10
peresepan psikotropika dan narkotika
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- 1. . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat
oleh pasien/ keluarga pasien 2. . .SOP penggunaan
EP 8 10
obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan 1. . SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat 2. . bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
narkotika secara online dengan SINAP
3. Pada saat observasi
penyimpanan psikotropika dan narkotika disimpan pada
lemari khusus sesuai ketentuan pada kebijakan dan SOP
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 1. . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
EP 1 10
2. . SOP penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pada saat observasi penyimpanan obat: penyimpanan di
persyaratan tempat pelayanan, gudang obat tersusun dengan baik
EP 2 10 dalam ruangan /AC
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan . bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, ketentuan yaitu nama dosis cara pemakaian dan frekuensi
cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaan
EP 3
penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai dengan informasi Pada saat bservasi pemberian obat pada pasien apakah
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa disertai penjelasan dengan menggunakan bahasa yang
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga dapat dimengerti oleh pasien
EP 4
pasien 10
5. Petugas memberikan penjelasan tentang Pada saat observasi pemberian obat pada pasien apakah
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek disertai dengan penyampaian informasi obat (PIO) dan
yang tidak diharapkan bila pasien paham diminta utk ttd dibalik resep
EP 5 10
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Pada saat observasi pada saat pemberian obat pada pasien
penyimpanan obat di rumah telah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
EP 6 10 (termasuk dalam lembar PIO dibalik resep
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 1. . Kebijakan, panduan penanganan obat kadaluarsa,
EP 7 obat yang kedaluwarsa/rusak 10 2. . SOP
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Belum ada bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
EP 8 kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping . SOP pelaporan efek samping obat
EP 1 obat 10
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam . . Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 2 rekam medis 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 1. . Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
efek samping penggunaan obat dan KTD, pelaporan efek samping obat, dan KTD. 2. . SOP
termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
EP 3 10
4. Kejadian efek samping obat dan KTD . . bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat
EP 4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 dan KTD karena . ada kasus KTD
Jumlah 0 40 0.00%

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan . SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC obat dan KNC
EP 1 10
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC . Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
EP 2 baku 10
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang . SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk insiden kesalahan pemberian obat
EP 3 pelaporan diidentifikasi 10
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat 1. .bukti Laporan insiden KNC dan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses 2. . . penetapan FMEA yang benar karena . menggunakan
pengelolaan dan pelayanan obat. bagan alir SOP yang sudah ditetapkan
3. . . bukti
perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana . bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk gawat darurat sementara unit lain belum ada
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 1 10
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana 1. . Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
dari kehilangan atau pencurian monitoring dan penggantian obat emergensi.
2. . SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
EP 2 10 3. . Daftar obat emergensi di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara . . bukti bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian
tepat waktu sesuai kebijakan Klinik setelah obat emergensi
EP 3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
nasional, undang-undang dan peraturan yang dinilai/ TDD
EP 1 berlaku. 10
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi dinilai/ TDD
EP 2 kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%
1. Terdapat program keamanan radiasi yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya dinilai/ TDD
EP 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10
2. Program keamanan merupakan bagian dari Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
program keselamatan di Klinik, dan wajib dinilai/ TDD
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
EP 2
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
mengatur dan memenuhi standar terkait, undang- dinilai/ TDD
EP 3 undang dan peraturan yang berlaku. 10
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
mengatur penanganan dan pembuangan bahan dinilai/ TDD
EP 4 infeksius dan berbahaya. 10
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
diimbangi dengan prosedur atau peralatan dinilai/ TDD
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
EP 5
timah, badge radiasi dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik dinilai/ TDD
EP 6 keselamatan 10
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan dinilai/ TDD
EP 7 bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 pemeriksaan diagnostik 10 dinilai/ TDD
2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
pengalaman yang memadai melaksanakan dinilai/ TDD
EP 2 pemeriksaan radiodiagnostik 10
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. dinilai/ TDD
EP 3 10
4. Petugas yang kompeten yang memadai, Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
memverifikasi dan membuat laporan hasil dinilai/ TDD
EP 4 pemeriksaan 10
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 dinilai/ TDD
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang harapan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 dinilai/ TDD
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti dinilai/ TDD
EP 2 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan dinilai/ TDD
EP 3 pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 dan dilaksanakan 10 dinilai/ TDD
2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 2 10 dinilai/ TDD
3. Program termasuk inspeksi dan testing Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 3 peralatan 10 dinilai/ TDD
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 4 peralatan 10 dinilai/ TDD
5. Program termasuk monitoring dan tindak Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 5 lanjut 10 dinilai/ TDD
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 10 dinilai/ TDD
Jumlah 0 60 0.00%

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 penting ditetapkan 10 dinilai/ TDD
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 2 lain tersedia 10 dinilai/ TDD
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 3 sesuai dengan pedoman 10 dinilai/ TDD
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 10 dinilai/ TDD
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 5 dan akurat 10 dinilai/ TDD
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 seseorang yang kompeten 10 dinilai/ TDD
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 2 yang kompeten. 10 dinilai/ TDD
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
mengembangkan, melaksanakan, dinilai/ TDD
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
EP 3
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dinilai/ TDD
EP 4 dan dilaksanakan. 10
mempertahankan program kontrol mutu dinilai/ TDD
EP 5 ditetapkan dan dilaksanakan. 10
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
me-review pelayanan radiologi yang disediakan dinilai/ TDD
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 dinilai/ TDD
2. Program kontrol mutu termasuk validasi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 2 metode tes. 10 dinilai/ TDD
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 3 harian hasil pemeriksaan. 10 dinilai/ TDD
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan. 10 dinilai/ TDD
5. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada pelayanan radiodiagnostik sehingga . dapat
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah dinilai/ TDD
EP 5 perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 1. `. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan terminologi yang digunakan
dan sistematis 2. Pada Observasi rekam medis sudah ada
EP 1 10
penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi . SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi dari 10 penyakit terbanyak yang digunakan
EP 2 Klinik (minimal 10 besar penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan . Keputusan tentang pembakuan singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
EP 3 standar nasional atau lokal 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 1. . Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
petugas terhadap informasi medis berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis,
EP 1 10
2. .SOP tentang akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang . Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas kesehatan yang boleh mengakses informasi yaitu dokter,
EP 2 dan tanggung jawab 10 dokter gigi, ahli gizi, apoteker
3. Akses petugas terhadap informasi 1.Yang dapat mengakses rekam medis sesuai dengan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan kebijakan yang ada belum dipahami petugas
prosedur 2. Pada wawancara petugas rekam
medis . memahami siapa yang berhak mengakses rekam
medis, 3. . SOPmenjaga kerahasiaan isi rekam medis
EP 3 10
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 1. . kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
keamanan informasi mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
2. Yang dapat mengakses rekam medis internal
dokter, dokter gigi, ahli gizi, apoteker dan petugas yang
mendapat kewenangan
3. Pada wawancara petugas rekam medis . memahami
siapa yang berhak mengakses rekam medis dan
bagaimana proteksi Rekam medis
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap 1. . Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
pasien dengan metoda identifikasi yang baku berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode identifikasi pasien dengan
nomor urut 2. Pada observasi cara
identifikasi rekam medis.berdasarkan nomor urut pasien
Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai
rekam medis
3. . menggunakan sistim family folder
EP 1 10
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan . Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
dokumentasi memudahkan petugas untuk memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun dokumentasi rekam medis dengan nomor urut saja
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 2 10
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 1. . Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
berkas rekam medis dengan kejelasan masa berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
retensi sesuai peraturan perundangan yang
EP 3
berlaku. 10
2. . SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 1. . Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis
asuhan yang diberikan
2. Pada telaah rekam medis, ada kelengkapan
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
EP 1 10 asuhan (SOAP)
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut . . bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 2 10
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam . SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
EP 3 medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau 1. . jadual pemantauan fisik lingkungan klinik.
EP 1 secara rutin. 10 2. . SOP pemantauan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan lingkungan Klinik
1. . jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana.
sistem lain yang digunakan dipantau secara 2 . .SOP pemantauan
periodik oleh petugas yang diberi tanggung instalasi
EP 2
jawab 10
3. . bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
klinik tetapi belum teratur dilaksanakan
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 1. . Program pelatihan penanggulangan kebakaran.
listrik/api apabila terjadi kebakaran 2. . SOP
penanggulangan kebakaran
3. Ada pelatihan penanggulangan kebakaran.
4. Tersedia 6 APAR
EP 3 10 5 simulasi penggunaan APAR dilakukan
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, . SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
EP 4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan . . bukti Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur perbaikan alat
EP 5 dan jadwal yang ditetapkan 10
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan . . bukti Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. . SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 2. . SOP
EP 1 penggunaan bahan berbahaya 10 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur . SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya
EP 2 10
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 1. . . bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan 2. . . bukti pemantauan
prosedur penanganan bahan berbahaya terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
3. Pada observasi:
peletakan/penyimpanan bahan berbahaya . benar
3. Simulasi penanganan jika
terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya petugas belum memahami
EP 3 10
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 1. . . bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya 2. . . bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya 3. Pada
observasi pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya
sudah baik limbah cair melalui IPAL dengan bak kontrol
ditanam ikan, limbah padat PKS dengan PT Ara
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada rencana program untuk menjamin . Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik
EP 1 lingkungan fisik yang aman 10
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab . SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik Klinik
EP 2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 10
3. Program tersebut mencakup perencanaan, . Rencana program keamanan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
EP 3 pemantauan, dan evaluasi 10 pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak . . bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. 10 dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 1. . Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan .2. . SOP
persyaratan khusus untuk peletakannya memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
3. . SOP sterilisasi
4. . SOP penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus. 5. . SOP
penyimpanan alat.
6. . SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 1 10
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang . Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
EP 2 perlu disterilkan 10
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 1. . . bukti pelaksanaan pemantauan berkala, hasil
prosedur secara berkala pemantauan, tindak lanjut pemantauan terhadap
pelaksanaan SOP 2.
Proses pelaksanaan sterilisasi alat sudah baik tetapi . ada
pencatatan, pelabelan alat steril
EP 3 10
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 1. . SOP tentang penanganan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 2. Jika klinik
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi . . bukti
alat tersebut dapat dipenuhi persyaratan-perayaratan yang diminta dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan
EP 4 10 untuk petugasnya
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada . Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik
EP 1 di Klinik 10
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat . SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis kalibrasi
EP 2 secara teratur, dan ada buktinya 10
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, 1. . Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan
dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin. 2. . SOP
kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
EP 3 10
untuk peralatan klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan . . bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. . . Bukti
EP 4 10 monitoring
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. . Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar ketentuan antara lain termasuk ketentuan penggantian
tidak mengganggu pelayanan dan perbaikan alat yang rusak
2. . SOP penggantian alat
yang rusak dan 3. . SOP perbaikan alat
EP 5 10 yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di 1. . dokumen Pola ketenagaan dan persyaratan
Klinik dengan persyaratan kompetensi dan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 1 kualifikasi. 10 2.. tersedia Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 1. . Kebijakan memuat ttg kredensial 2. .
memberikan pelayanan yang sesuai dengan SOP proses kredensial ,penilaian kualifikasi tenaga dan
EP 2 kewenangan 10 penetapan kewenangan (
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup . bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
EP 3 sertifikasi dan lisensi 10 lisensi tenaga klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 1. . Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan klinis 2. . bukti
kualifikasi pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan 1. . SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen
yang memberikan pelayanan klinis secara penilaian kinerja tenaga klinis
EP 1 berkala 10 2. . bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap . . bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
EP 2 hasil evaluasi 10 evaluasi kinerja tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan 1. . bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu mutu Klinik dan keselamatan pasien.
pelayanan klinis 2. Belum . bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
3. Pada
wawancara, peran petugas dalam peningkatan mutu
layanan klinis dengan melakukan pekerjaan sesuai SOP,
EP 3 10 pelayanan cepat dan selalu cek identitas pasien.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Tersedia informasi mengenai peluang . bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pelatihan . di papan informasi
EP 1 yang memberikan pelayanan klinis 10
2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi . bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
EP 2 tersebut 10 diklat/seminar/workshop
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti . . bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut paska
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan
EP 3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 1. . bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan. 2. . file
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan,
EP 4 10
seminar/workshop
Jumlah 0 40 0.00%

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan . uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
EP 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang . SK tentang pemberian kewenangan khusus jika .
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 2 10
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 1. Sudak termuat dalam kebijakan/panduan kredensial
kewenangan khusus, dilakukan penilaian yang mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena .
terkait dengan kewenangan khusus yang tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
diberikan dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang bersangkutan (Petugas Bidan di
Rekam Medis)
2. . . Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
EP 3 10
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap . bukti dalam berkas penilaian . evaluasi program/kinerja
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
setiap tenaga kesehatan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
EP 4 10
pelayanan klinis)
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI 820
910
1730
BAB.IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 1 10
2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
EP 2
klinis. 10
3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.
EP 3 10
4. Pimpinan Klinik bersama
tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 4 10
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap
Kejadian . Diharapkan (KTD),
Kejadian . Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 5 10
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
EP 6
dalam pelayanan klinis. 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan
EP 7 tindak lanjut. 10
8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
EP 8
ditindaklanjuti. 10
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan
EP 9
klinis 10
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Kriteria 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 1 10
2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
EP 2 dalam pelayanan klinis 10
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
EP 1
dan upaya keselamatan pasien. 10
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 2 10
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
EP 3 dievaluasi, dan ditindak lanjuti 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
EP 1
dengan kriteria yang ditetapkan 10
2. . dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 2 10
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis
EP 3 10
4. Kepala Klinik bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
EP 4
yang akan diperbaiki 10
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
EP 5 10
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 6 10
7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
EP 1
dan proses pelayanan 10
2. Standar tersebut disusun
EP 2 berdasarkan acuan yang jelas 10
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
EP 3 penyusunan standar 10
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
EP 4 layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
EP 5 prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis
EP 1 yang telah disepakati bersama 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
EP 2
Pokok Pikiran. 10
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 3 10
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
EP 1 pasien yang akan dicapai 10
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 2 10
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
EP 3 profesi kesehatan yang terkait 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1 dikumpulkan secara periodik 10
keselamatan pasien
EP 2 didokumentasikan 10
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
EP 1
dan keselamatan pasien 10
2. . tim peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan
EP 2
baik 10
3. Ada kejelasan uraian tugas
EP 3 dan tanggung jawab tim 10
4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Data monitoring mutu
EP 1 dikumpulkan secara teratur 10
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 2 10
3. Dilakukan analisis penyebab
EP 3 masalah 10
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
EP 4
perbaikan mutu 10
5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 5 10
6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
EP 6
direncanakan 10
7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 10
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
EP 8
dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
dan keselamatan pasien
EP 1 10
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 2 10
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
EP 3 standar/prosedur pelayanan. 10
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 10
2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 10
pelaksanaan sosialisasi dan
EP 3 komunikasi tersebut 10
4. Dilakukan pelaporan hasil
dan keselamatan pasien ke
EP 4
Pimpinan Klinik 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P
1 BAB I 0 1220
2 BAB II 0 1510
3 BAB III 0 1720
4 BAB IV 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN KLINIK
FKTP:
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
AB
l otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

TEMPLATE SKORING KLINIKks080119

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEMPLATE SKORING KLINIKks080119

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

8. Ada program kerja

10. Pencatatan dan

Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.4.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.4.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.5.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.6.7. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.7.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.7.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.8.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.9.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.9.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.9.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.10.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 2.10.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS