SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang Ketentuan
Puskesmas Rawat Inap No. 1.b yang berbunyi “Rawat inap di Puskesmas hanya diperuntukkan untuk
kasus-kasus yang lama rawatnya paling lama 5 hari. Pasien yang memerlukan perawatan lebih dari 5
(lima) hari harus dirujuk ke rumah sakit, secara terencana, dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 9
Tahun 2014 pasal 33 ayat 1 yang berbunyi “Klinik rawat inap hanya dapat memberikan pelayanan
rawat inap paling lama 5 (lima) hari” dan ayat 2 yang berbunyi “Apabila memerlukan rawat inap lebih
dari 5 (lima) hari, maka pasien harus secara terencana dirujuk ke rumah sakit sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan”.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Bertanggungjawab penuh atas pasien :

Nama :
No Kartu BPJS :
MRS :
KRS :
Hari rawat : (hari)

Pasien di atas dirawat selama ….. hari dengan alasan :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Demikian Surat penyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Banyuwangi, ……………………2019

(____________________________)