Logo Pemda

Judul SOP
No. Kode :

Datfar Terbitan :
Dinkes.Kab. No. Revisi :
Tilik UPTD
…. Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas …
Halaman :

Unit :………………………………………………………………… ...

Nama Petugas :………………………………………………………………… …

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………… .

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
Sesuai langkah SOP. dibuat kalimat
tanya?,

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(…………………………
……)