3.1.7.

INSTRUMEN KAJI BANDING

UPT PUSKESMAS SALOPA TAHUN 2019

PROGRAM : KIA
INDIKATOR : K1, Layanan Klinis ANC Terpadu
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN :

No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS

INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
1. Berapa jumlah bidan yang
mengelola program KIA
2. Berapa bidan yang memiliki
SIP DAN STR
3. Apakah setiap bidan sdh
memiliki dan memahami
surat perintah tugas?
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
B ANGGARAN KEGIATAN
1. Berapa jumlah anggaran
yang digunakan utk keg KIA
2. Kegiatan apa yg didukung
pembiayaannya?
3. Bagaimana cara
menetapkan kebutuhan
anggaran pada kegiatan
tsb?
4. Sumber dana darimana
saja?
C STRATEGI KEGIATAN
1. Apakah dokumen
perencanaan (KAP, KAK)
tersedia ?
2. Apa metode/cara
menggerakan dan
mengintegrasikan PJ dan
pelaksana KIA?
3. Apa strategi utk
meningkatkan cakupan prog
KIA
4. Bagaimana cara melakukan
monitoring dan evaluasi
prog KIA
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
D SARANA KEGIATAN
1. Apa sarana yang
disediakan untuk
menunjang kegiatan
program KIA
2. Apakah sarana yang ada
sudah direncanakan sejak
menyusun dok
perencanaan?..
3. Bagaimana perencanaan
pemenuhan sarana tsb?..
E SOSIALISASI KEGIATAN
1. Apakah ada upaya
sosialisasi program KIA
kepada sesama LP
2. Apakah ada sosialisasi dan
penggalangan LS
3. Media apa saja yang
tersedia media sosialisasi
program..?.
PROSES dan EVALUASI
1. Bagaimana upaya
penggerakan lintas program
dan lintas sektor
2. Bagaimana upaya
penggerakan sasaran
program?
 No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
3. Apakah kegiatan yang
dilakukan sesuai jadwal
perencanaan?
4. Apakah dokumen hasil
kegiatan tersedia dan
lengkap sesuai
pelaksanaan?
5. Apakah Ada jelaskan
mekanisme evaluasi
program kegiatan ?

6. Adakah instrument
monitoring dan evaluasi?
7. Apakah ada hasil rencana
tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi?
8. Apakah hasil RTL
ditindaklanjuti dan
terintegrasi?

OUTPUT
TARGET K1 (SPM) : % CAPAIAN K1 : CAPAIAN K1 :

CATATAN :
1. Jumlah kematian ibu
2. Jumlah kematian bayi
3. Isi masalah kesehatan (jika ada) yang berkaitan dengan program yang dikajibandingkan)
 3.1.7.3

INSTRUMEN KAJI BANDING

UPT PUSKESMAS SALOPA TAHUN 2019

PROGRAM : UKP
INDIKATOR :
TUJUAN PUSKESMAS :
TANGGAL KUNJUNGAN :

No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS

INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
Berapa jumlah Tenaga yang
mengelola program UKP
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS

B ANGGARAN KEGIATAN
 Berapa jumlah
anggaran yang
digunakan utk keg
 Kegiatan apa yg
didukung
pembiayaannya?
 Bagaimana cara
menetapkan kebutuhan
anggaran pada
kegiatan tsb?
 Sumber dana darimana
saja?
C STRATEGI KEGIATAN
Apakah dokumen
perencanaan (KAP, KAK)
tersedia ?
Apa metode/cara
menggerakan dan
mengintegrasikan PJ dan
pelaksana?
Apa strategi utk meningkatkan
cakupan prog
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
Bagaimana cara melakukan
monitoring dan evaluasi prog

D SARANA KEGIATAN
Apa sarana yang
disediakan untuk
menunjang kegiatan
program
Apakah sarana yang ada
sudah direncanakan sejak
menyusun dok
perencanaan?..
Bagaimana perencanaan
pemenuhan sarana tsb?..
E SOSIALISASI KEGIATAN
Apakah ada upaya
sosialisasi program
kepada sesama LP
Apakah ada sosialisasi
dan penggalangan LS
Media apa saja yang
tersedia media sosialisasi
program..?.
PROSES dan EVALUASI
Bagaimana upaya penggerakan
lintas program dan lintas sektor
 No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
Bagaimana upaya penggerakan
sasaran program?

Apakah kegiatan yang

dilakukan sesuai jadwal
perencanaan?
Apakah dokumen hasil kegiatan
tersedia dan lengkap sesuai
pelaksanaan?
Apakah Ada jelaskan
mekanisme evaluasi program
kegiatan ?

Adakah instrument monitoring

dan evaluasi?
Apakah ada hasil rencana
tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi?
Apakah hasil RTL ditindaklanjuti
dan terintegrasi?

OUTPUT
TARGET (SPM) : %

CATATAN :
 INSTRUMEN KAJI BANDING
UPT PUSKESMAS SALOPA TAHUN 2019

PROGRAM : UKM
INDIKATOR :
TUJUAN PUSKESMAS :
TANGGAL KUNJUNGAN :

No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS

INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
Berapa jumlah Tenaga yang
mengelola program UKM
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
B ANGGARAN KEGIATAN
 Berapa jumlah
anggaran yang
digunakan utk keg
 Kegiatan apa yg
didukung
pembiayaannya?
 Bagaimana cara
menetapkan kebutuhan
anggaran pada
kegiatan tsb?
 Sumber dana darimana
saja?
C STRATEGI KEGIATAN
Apakah dokumen
perencanaan (KAP, KAK)
tersedia ?
Apa metode/cara
menggerakan dan
mengintegrasikan PJ dan
pelaksana?
Apa strategi utk meningkatkan
cakupan prog
Bagaimana cara melakukan
monitoring dan evaluasi prog
No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
D SARANA KEGIATAN
Apa sarana yang
disediakan untuk
menunjang kegiatan
program
Apakah sarana yang ada
sudah direncanakan sejak
menyusun dok
perencanaan?..
Bagaimana perencanaan
pemenuhan sarana tsb?..
E SOSIALISASI KEGIATAN
Apakah ada upaya
sosialisasi program
kepada sesama LP
Apakah ada sosialisasi
dan penggalangan LS
Media apa saja yang
tersedia media sosialisasi
program..?.
PROSES dan EVALUASI
Bagaimana upaya penggerakan
lintas program dan lintas sektor

Bagaimana upaya penggerakan

sasaran program?
 No URAIAN KEGIATAN KONDISI PUSKESMAS SALOPA KONDISI PUSKESMAS TUJUAN ANALISIS
Apakah kegiatan yang
dilakukan sesuai jadwal
perencanaan?
Apakah dokumen hasil kegiatan
tersedia dan lengkap sesuai
pelaksanaan?
Apakah Ada jelaskan
mekanisme evaluasi program
kegiatan ?

Adakah instrument monitoring

dan evaluasi?
Apakah ada hasil rencana
tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi?
Apakah hasil RTL ditindaklanjuti
dan terintegrasi?

OUTPUT
TARGET (SPM) : %

CATATAN :