Latar Belakang: Kejang sangat umum terjadi pada anak-anak.

Kejang sering terjadi pada pasien

rawat jalan, dengan adanya pengasuh yang tidak selalu terlatih dalam manajemen kejang. Terapi
penyelamatan lini pertama didasarkan pada benzodiazepine, secara historis diazepam. Penelitian
terbaru telah menyelidiki penggunaan benzodiazepin lainnya dalam pengobatan kejang akut.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi manajemen kejang anak yang
dilakukan oleh orang tua atau pengasuh dalam pengaturan rawat jalan dan untuk mengevaluasi
perbedaan dalam hal manajemen segera dan hasil berikutnya ketika membandingkan penggunaan
diazepam rektal dibandingkan midazolam bukal.
Metode: Dalam penelitian retrospektif ini, catatan medis anak-anak konsultasi untuk kejang pada
Departemen Gawat Darurat Anak “Robert Debre” di Paris, Perancis, lebih dari 18 bulan dianalisis
untuk mengevaluasi karakteristik kejang, manajemen oleh pengasuh, perawatan uang diterima, dan
admission rate.
hasil: Lima ratus sembilan puluh empat pasien memenuhi syarat untuk penelitian. Wawancara itu
diselesaikan pada 135 anak-anak yang menyajikan episode lebih lanjut dari kejang setelah inklusi.
Pada subkelompok anak yang menerima midazolam bukal, dibandingkan dengan subkelompok anak
yang menerima diazepam intrarectal, durasi kejang secara signifikan lebih pendek (10,3 vs 48,4
menit , P = 0,0004), dan risiko Status epileptikus menurun (1 vs 11, P = 0,0008). Admission rate
tidak berbeda antara 2 subkelompok.
kesimpulan: Berdasarkan hasil penelitian kami, midazolam bukal tampaknya memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan dengan diazepam rektal dalam hal kelayakan dalam
rawat jalan dan dalam hal pengurangan durasi kejang.

Kejang sangat umum terjadi pada anak-anak. Insiden epilepsi pediatrik paling tinggi
pada tahun pertama kehidupan dan perlahan menurun selama masa bayi, hingga masa
remaja. 1 kejang demam, kondisi yang sangat umum dan jinak, terjadi pada anak-anak
antara 6 dan 60 bulan. 2 Manajemen kejang didasarkan pada menghindari evolusi menuju
kejang umum status epileptikus, yang didefinisikan sebagai kejang yang berlangsung lebih
dari 30 menit atau kejang yang berkelanjutan dengan kesadaran terganggu atau keadaan
neurologis abnormal antara peristiwa. Kejang umum Status epileptikus adalah salah satu
keadaan darurat neurologis yang paling umum, dan mewakili 1% hingga 2% dari semua
kunjungan gawat darurat.3 Kejang menjadi farmakoresisten terhadap benzodiazepin (BDZs)
jika diobati setelah 5 menit 4,5 sehingga memperkuat pentingnya manajemen kejang anak
yang cepat dan efektif untuk mengurangi morbiditas terkait dengan Kejang umum Status
epileptikus.
 Kejang sering terjadi di rawat jalan, di hadapan pengasuh yang tidak selalu terlatih
dalam manajemen kejang. Setelah kejang pertama, perawatan penyelamatan darurat
biasanya diresepkan. Terapi lini pertama pada dasarnya didasarkan pada BDZ, secara
historis diazepam atau lorazepam.6,7 Studi terbaru telah menyelidiki penggunaan midazolam
intranasal atau sublingual dalam pengobatan kejang, menunjukkan bahwa itu mudah
digunakan, dengan kepatuhan yang baik.8–12
Di Prancis, obat penyelamat lini pertama klasik adalah diazepam dubur. Kami baru-
baru ini menemukan bahwa ada keterlambatan antara kejang dan pemberian diazepam
rektal oleh orang tua, serta kegagalan untuk memberikan dosis yang diresepkan dengan
benar, dalam perawatan rawat jalan.13 Penyebab utama keterlambatan ini adalah kesulitan
dalam pemberian, yang konsisten dengan laporan sebelumnya.14
Rekomendasi manajemen rawat jalan baru-baru ini berubah di Prancis, mengikuti
pengenalan midazolam bukal di pasaran (Buccolam; Shire, Boulogne-Billancourt, Prancis).
Obat ini mudah diberikan. Ada beberapa penelitian baru-baru ini yang mengevaluasi
manfaat meresepkan midazolam bukal daripada diazepam rektal untuk manajemen kejang
rawat jalan yang dilakukan oleh orang tua atau pengasuh di Eropa. Penelitian-penelitian ini
menunjukkan hasil positif dari molekul baru ini, baik dalam hal kepuasan pengasuh melalui
wawancara dan pemodelan analisis biaya. 15,16
Tujuan dari pekerjaan kami adalah untuk mengevaluasi manajemen kejang pediatrik
dan perbedaan dalam hasil klinis yang membandingkan diazepam rektal dengan midazolam
bukal dalam pengaturan rawat jalan. Hipotesis prioritas kami adalah bahwa midazolam
bukal bisa berguna seperti diazepam sebagai obat penyelamat, tetapi dengan lebih sedikit
kesulitan terkait dengan pemberiannya.

METODE
Pendaftaran
Dalam studi monosentris retrospektif ini, kami menganalisis rekam medis pasien
yang didiagnosis dengan kejang di Robert Debré Hospital Emergency Department (PED)
Paris, Prancis, antara April 2013 dan Agustus 2015, ketika midazolam bukal pertama kali
tersedia di pasar Prancis,. Dewan peninjau kelembagaan menyetujui protokol penelitian.

Kelayakan
 Kami meninjau semua catatan elektronik pasien berusia 6 bulan hingga 18 tahun
dengan diagnosis "kejang kejang," "kejang demam," "status epilepticus," "epilepsi," atau
"kehilangan kesadaran" yang diresepkan diazepam rektal atau midazolam bukal sebagai
terapi penyelamatan. Untuk pasien yang berkonsultasi dengan PED kami lebih dari sekali
dalam periode pendaftaran, hanya episode terakhir yang dipertimbangkan untuk analisis.
Pasien yang sudah terdaftar dalam penelitian kami sebelumnya13 dikeluarkan dari yang ini.

Prosedur Pengumpulan Data

Semua orang tua dari pasien yang memenuhi syarat diwawancarai melalui telepon
antara 9 dan 12 bulan dari konsultasi PED, setelah memperoleh persetujuan lisan. Orang tua
ditanya apakah anak mereka mengalami kejang lebih lanjut setelah dipulangkan. Untuk
anak-anak ini, kami mengumpulkan data tentang karakteristik kejang, manajemen mereka,
dan hasil klinis. Salinan wawancara telepon, yang divalidasi oleh komite multidisiplin
sebelum awal penelitian, tersedia di Lampiran (Tambahan Konten Digital 1,
http://links.lww.com / PEC / A164). Kami juga bertanya apakah dokter anak telah memberi
tahu sekolah tentang kemungkinan kejang lebih lanjut dan karena itu menandatangani
lembar resep nasional untuk pemberian obat-obatan di sekolah (Projet d'accueil
individualisé [PAI]). Terjadinya kejang di sekolah dan manajemennya juga dicatat.

Analisis statistik
Distribusi variabel kuantitatif Gaussian digambarkan sebagai mean ± SD dan
distribusi non-Gaussian dalam hal median (kuartil pertama, kuartil ketiga). Signifikansi
statistik didefinisikan sebagai P <0,05. Analisis multivariabel dilakukan dengan
menambahkan analisis univariabel semua variabel signifikan dengan nilai P <0,2.
HASIL
Tujuh ratus lima puluh sembilan catatan pasien diambil dan dievaluasi. Di antara ini,
594 yang dihasilkan memenuhi syarat untuk penelitian setelah penerapan kriteria eksklusi.
Wawancara diselesaikan untuk 135 anak-anak yang mengalami episode kejang lebih lanjut,
dan anak-anak ini kemudian dibagi menjadi 2 kelompok: pasien dengan resep diazepam
dubur (n = 93) dan pasien dengan resep midazolam bukal (n = 42) . Dalam kelompok ini,
tidak semua anak menerima BDZ karena alasan berbeda: tidak tersedianya obat di rumah
atau di sekolah, resolusi kejang spontan, kesulitan dalam pemberian obat, atau panik (Gbr.
1). Analisis univariabel dan multivariabel dilakukan hanya untuk subkelompok anak yang
akhirnya menerima baik diazepam dubur (n = 17) atau midazolam buccal (n = 16).
 Karakteristik populasi awal ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan dalam hal
jenis kelamin, diagnosis, penyakit neurologis yang diketahui, riwayat epilepsi keluarga, dan
jumlah obat antiepilepsi yang sedang berlangsung diberi skor di antara kelompok. Usia dan
berat badan, yang berkorelasi pada anak-anak, lebih tinggi pada kelompok midazolam bukal
(P = 0,04). Jumlah pasien yang ditempatkan dalam posisi pemulihan oleh orang tua dan
pengetahuan mereka tentang bagaimana melakukan manuver ini (diuji dengan wawancara
melalui telepon, data tidak ditampilkan) tidak berbeda secara signifikan antara 2 kelompok.
Ini menunjukkan bahwa instruksi umum yang diberikan kepada orang tua dari kedua
kelompok di rumah sakit pada dasarnya sebanding dan bahwa posisi pemulihan, yang baru-
baru ini kami tunjukkan dapat mempengaruhi tingkat penerimaan di rumah sakit, 17 tidak
signifikan dalam penelitian ini.
Durasi kejang secara signifikan lebih lama pada kelompok yang menerima diazepam
dibandingkan dengan kelompok yang menerima midazolam (P = 0,0004), dengan jumlah
pasien yang secara signifikan lebih tinggi pada kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit
(P = 0,0008) (Tabel 2). Menariknya, tidak ada perbedaan waktu antara onset kejang dan
pemberian obat antara kedua kelompok. Kebutuhan untuk mengelola BDZ oleh paramedis,
menunjukkan bahwa kejang belum terganggu, juga lebih tinggi pada diazepam dibandingkan
dengan kelompok midazolam. Delapan anak dalam kelompok diazepam (47,1%) diterima
dibandingkan 2 anak dalam kelompok midazolam (12,5%).
Kami melakukan analisis multivariabel dengan mempertimbangkan pemberian BDZ
sebagai hasilnya, untuk mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian terapi
penyelamatan dalam pengaturan rawat jalan. Hasil ditunjukkan pada Tabel 3 dan
menunjukkan bahwa BDZ lebih sering diberikan pada anak-anak dengan penyakit neurologis
yang sudah ada sebelumnya, pada anak-anak dengan kejang yang berlangsung lebih dari 5
menit, dan pada anak-anak dengan resep midazolam bukal.
Kami juga melakukan analisis multivariabel dengan mempertimbangkan kejang yang
berlangsung lebih dari 30 menit (yaitu, status epilepticus) sebagai hasilnya. Seperti yang
ditunjukkan pada (Tabel 4), satu-satunya parameter yang secara signifikan mempengaruhi
hasil adalah jenis obat yang diberikan: pasien yang menerima diazepam lebih menderita dari
status epilepticus, bila dibandingkan dengan kelompok midazolam.
Akhirnya, kami melakukan analisis multivariabel mempertimbangkan masuknya
rumah sakit sebagai hasilnya (Tabel 5). Tak satu pun dari variabel yang signifikan pada
tingkat univariabel yang memengaruhi tingkat penerimaan.
Mengenai penggunaan BDZ di lingkungan sekolah, hanya 34 anak (22,2%) yang
memiliki PAI. Di antara mereka, 19 PAI berkaitan dengan midazolam bukal, dan 15 diazepam
dubur. Sembilan anak (6,7%) mengalami kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit di
sekolah. Di antara mereka, 4 tidak memiliki PAI, 3 memiliki PAI dengan diazepam dubur
(tidak diberikan pada mereka), dan 2 memiliki PAI dengan midazolam bukal (diberikan pada
1 anak).
 DISKUSI
Kami bertujuan mengevaluasi manajemen kejang pada anak-anak dalam pengaturan
rawat jalan dan menganalisis perbedaan dalam hasil klinis membandingkan administrasi
diazepam dubur atau midazolam buccal. Kami menemukan bahwa persentase anak-anak
yang menerima BDZ dalam pengaturan rawat jalan secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok midazolam. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi pemberian BDZ oleh orang tua
atau perawat adalah adanya penyakit neurologis yang sudah ada sebelumnya (mungkin
karena penggunaan obat sebelumnya dan pengetahuan yang diperoleh sebelumnya) dan
kejadian kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit. Poin terakhir ini sesuai dengan resep
medis BDZ untuk kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit.
Analisis data awal tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kelompok anak-anak yang resep obat penyelamatnya adalah diazepam dubur
dibandingkan dengan midazolam bukal berkaitan dengan riwayat keluarga epilepsi atau
penyakit neurologis yang sudah ada sebelumnya. Pada awal, anak-anak dalam kelompok
midazolam memiliki usia rata-rata yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
diazepam. Ini mungkin karena rekomendasi resep yang berbeda mengenai 2 obat di
Perancis dan seharusnya tidak mempengaruhi hasilnya karena kami mendaftarkan hanya
anak-anak di bawah 6 bulan untuk mengecualikan bentuk parah epilepsi infantil. Pada
kelompok midazolam, durasi kejang secara signifikan lebih pendek. Selain itu, midazolam
bukal secara signifikan mengurangi risiko untuk beralih ke status epilepticus, yang
didefinisikan sebagai durasi kejang yang lebih tinggi dari 30 menit. 18 Kebutuhan untuk
memberikan obat oleh tim medis dan paramedis (biasanya tiba beberapa menit setelah
kejang mulai pada wilayah kami) juga lebih tinggi
Dalam kelompok diazepam dubur, mungkin mencerminkan fakta bahwa kejang
masih berlangsung pada saat kedatangan tim paramedis. Hasil-hasil ini dapat dijelaskan
tidak hanya oleh efikasi midazolam, yang mem-bypass metabolisme lambung pertama dan
hepatik (penyerapan BDZ rektal cepat tetapi bervariasi secara signifikan — 50% hingga 100%
—karena metabolisme firstpass19), tetapi juga mungkin dengan pemberian yang lebih rumit
dari diazepam dubur. Di Prancis, obat ini harus dibuat dari larutan nondiluted, dosis
didasarkan pada berat badan anak, jumlah yang tepat dalam mililiter perlu disedot dengan
jarum suntik, jarum harus dilepas, dan orang tua harus menemukan akses dubur, ketika
anak mereka sedang kejang.
Mengenai kebutuhan untuk masuk rumah sakit setelah episode kejang, kami tidak
menunjukkan perbedaan. Ini mungkin disebabkan oleh jumlah pasien yang sangat sedikit di
setiap kelompok, yang tidak memungkinkan untuk mencapai signifikansi statistik, serta
kompleksitas faktor yang mempengaruhi rawat inap (misalnya, riwayat klinis pribadi anak,
lingkungan keluarga), yang tidak dievaluasi dalam penelitian retrospektif ini.
 Akhirnya, mengenai penggunaan BDZ di lingkungan sekolah, ini bukan praktik saat ini
di Prancis, meskipun ada lembar resep nasional (PAI). Ini dapat menyebabkan peningkatan
morbiditas, dan kampanye nasional harus didorong untuk memberi informasi dan melatih
staf sekolah tentang manajemen kejang pediatrik.
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah sifat monosentris retrospektif. Namun,
Robert Debré adalah salah satu PED universitas terbesar di Eropa, dan ini memungkinkan
kami untuk mendaftarkan 594 pasien selama periode inklusi. Kedua, persentase pasien
hilang pada follow-up atau menolak untuk berpartisipasi, dan ini bisa menghasilkan bias
seleksi. Namun, kurang dari 10% hilang, dan kurang dari 5% menolak persetujuan. Selain itu,
tidak ada perbedaan statistik dalam hal karakteristik dasar dan resep BDZ ketika
menganalisis kasus-kasus ini dibandingkan dengan yang memenuhi syarat. Ketiga, pilihan
obat mana yang diberikan (diazepam atau midazolam) dapat dipengaruhi oleh preferensi
dokter, pilihan untuk mengikuti pengobatan "jadul", dan tidak adanya rekomendasi yang
jelas tentang kapan obat penyelamat harus diresepkan. Preferensi ini dapat mungkin
mempengaruhi hasil karena, misalnya, dokter yang lebih konservatif dapat lebih suka
memberikan obat standar lama (yaitu, diazepam dubur) kepada pasien yang dianggap
berisiko tinggi yang akibatnya dapat menunjukkan kejang yang lebih lama atau hasil yang
lebih buruk. Di sisi lain, dokter yang kurang konservatif dapat memilih obat baru yang
membayangkannya lebih manjur, untuk alasan yang sama. Namun, kami merencanakan
studi retrospektif ini hanya untuk berfungsi sebagai bukti konsep. Jelas bahwa penelitian
prospektif di masa depan perlu menyelidiki pilihan dokter sebagai variabel potensial.
Diagnosis neurologis yang luas, bersama dengan ukuran sampel yang relatif kecil,
membatasi generalisasi eksternal dari temuan kami. Namun, tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menganalisis efek dari resep satu obat di atas yang lain dalam manajemen
rawat jalan kejang, terutama mencegah status epilepticus. Penelitian selanjutnya harus
mengevaluasi secara prospektif apakah tingkat respons terhadap BDZ di atas yang lain
berkorelasi secara signifikan dengan sindrom epilepsi spesifik dalam pengaturan rawat jalan.
Akhirnya, bias mengingat bisa memengaruhi jawaban kuesioner, di kedua arah. Namun,
orang tua dan pengasuh dengan jelas mengingat episode-episode itu, dan kami juga
mengambil rekam medis elektronik yang terkait dengan episode ini untuk melengkapi
kuesioner.
 Kesimpulannya, midazolam bukal tampaknya memiliki beberapa keunggulan
dibandingkan dengan diazepam rektal dalam hal kelayakan dalam pengaturan rawat jalan
dan dalam hal mengurangi perkembangan menuju status epilepticus. Namun, sebagai
penelitian retrospektif dan bukan uji coba non-inferioritas, beberapa kehati-hatian
diperlukan tentang hasil ini sampai uji coba prospektif acak mengkonfirmasi hasil ini. Studi
di masa depan harus fokus pada hasil anak-anak yang diresepkan BDZ di rumah atau di
sekolah. Studi-studi ini akan membantu untuk menjelaskan apakah dan bagaimana BDZ
dengan mekanisme aksi yang berbeda dan cara pemberian yang berbeda dapat
mempengaruhi hasil neurologis dan biaya masuk rumah sakit untuk anak-anak ini.