BAB II

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Bio data
1. Biodata klien
Nama : By. A
Tgl lahir : 25 – 06 - 04
Jenis klamin : laki-laki
No peneng : 3475
2. Biodata ibu
Nama : Ny. T
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : islam
Alamat : JL. Guntur no. 20 Garut
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : sma
Pekarjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : JL. Guntur no 20 Garut.
B. Riwayat prenatal dan intranatal, post natal
I. Riwayat prenatal
Selama kehamilan ibu merasa mual –mual dan muntah sampai usia
kehamilan  4 bulan, bayi dirasakan bergerak pada usia  4,5 bulan
ibu mendapat imunasasi TT 2x yaitu pada usia kehamilan 2 & 4 bulan,
ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur pada bidan
II. Riwayat intranatal
1. Lamanya persalinan
Kala 1 :-
Kala : 10 menit
Kala : 10 menit
Kala : 2 jam
2. Ketuban
Pecah sbl lahir : 15 menit
Warna : jernih
Bau : amis
3. Pendarahan
Jumlah :  350 cc
Warna : merah segar
4. Residutasi pada bayi dilakukan dg reutitasi pembersihan jalan
nafas
 III. Post natal
1. APGAR Score : 6/8
2. BB : 3400 gram
3. PB : 54 cm
4. lingkar badan : 37 cm
5. lingkar kepala : 32 cm
6. lingkar dada : 25 cm
7. mekonium : hitam, pekat dan lengket
C. Pemeriksaan Fisik
Tgl : 25 juni 2004 Jam : 08.00
1. Tanda – tanda vital
DJA : 130x/menit
Suhu : 36,5 o C
Respirasi : 40 x/ menit
2. Sisitem Integumen
a. Kulit kepala dan rambut
Warna rambut hitam, tekstur halus, penebaran merata diseluruh
permukaan kepala, kharateristik pendek lurus tidak nampak
adanya cepal haematoma, dan tidak nampak adanya cepal
sucedanum, keadaan sutura belum tertutup
b. kulit
Warna dan pigmen coklat kemerahan, tekstur halus, kelembaban
lembab, turgor baik, keluhan tidak ada,terdapat lanugo
c. kuku
Warna dasar kuku transparan, tekstur halus, keadaan kuku bersih,
bentuk kuku panjang
3. Sistem Penglihatan
Kesimetrisan mata simetris antara mata kiri dg mata kanan, sklera
putih tdk ikterus, kongjungtifa merah muda.
4. Sistem Pendengaran
Kedua telinga tampak simetris antara telinga kiri dan kanan warna
sama dengan kulit sekitar, tidak nampak cairan yg keluar dari telinga
5. Sistem Respirasi
Lubang hidung kanan & kiri tampak simetris, terlihat ada cuping
hidung, tampak adanya kembag kempis pada pernapasan dada,
respirasi 40x/menit lingkar dada 25 cm, keadaan bersih.
6. Sisitem Cardiovascular
Irama jantung reguler, frekuensi denyut jantung bayi 130x/menit
7. Sistem Gastrointestinal
a. Mulut dan lidah
Warna dasar merah, warna lidah merah muda, tekstur lidah kasar
belum tumbuh adanya gigi, keadaan palatum normal.
b. Abdomen
Bentuk abdomen bulat lonjong, terdengar bising usus, keadaan tali
pusat masih basah belum terlepas, bentuk puting mamae merata,
aerola menyebar.
 c. Pola Eliminasi
Bentuk mekonium hitam, pekat & lengket.
8. Sistem Muskuloskeletal
Gerakan leher dapat bergerak dengan bebas tidak ada peninggian JVP
tidak dada pembesaran pada kelenjar tyroid, dan KGB.
a. Ekstrimitas atas dan bawah
Kedua tangan dan kaki dapat bergerak bebas, jari tangan dan kaki
lengkap reflek babynski baik, aktivitas baik.
9. Sistem Genitalia
Alat- alat genitalia lengkap dg penis yng normal dan baik, terdapat lu
II. ANALISA DATA
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : - Perbedaan suhu di intra Potensial
Do : uteri dan ektra uteri prrubahan suhu
- Tubuh bayi dalam suhulingkungan tidak tubuh
keadaan terbuka, sesuai  belum bisa
S : 36,5 Oc beradaftasi dg lingkungan
baru  potensial
2. Ds : - hipotermi Potensial terjadi
Do : Tali pusat masih basah  infeksi
- Tali pusat masih media yang baik
basah dan belum berkembangbiaknya
terlepas kuman potensial terjadi
infeksi
3. Ds : - Potensial
Do : terjadinya
- BAB 2 jam BAB dan BAK sering  integritas kulit.
setelah lahir
popok basah  potensial
- BAK
terjadinya integritas kulit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial terjadinya keseimbangan suhu tubuh sehubngan dengan bayi
baru lahir yang ditandai dengan :
Ds : -
Do : Tubuh bayi dalam keadaan terbuka
2. Potensial terjadinya infeksi berhubung tali pusat masih basah yang
ditandai dengan :
Ds : -
Do : - tali pusat masih basah dan belum terlepas
3. Potensial terjadinya integritas kulit berhubung dengan Bab & Bak sering
yang ditandai dengan :
Ds : -
Do : - BAB dan Bak 2 jam setelah lahir
 POSES KEPERAWATAN

Nama : BY. S Ruang :

Perinatologi
No peneng : 2764 No Cm :
786541
Jenis kelamin : Laki - laki DX :
BBL
No Diagnosa P E R E N C A N AA N IMPLEMENTASI EVALUASI
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Potensial terjadinya Potensial terjadinya - Cegah bayi terbuka  Agar dengan adanya  Tanggal 26 –06-04 Tanggal 26 -6
perubahan suhu tubuh gangguan tanpa perlindungan perlindungan maka suhu Jam 08.00 Bayi
sehubungan dengan keseimbangamn suhu tubuh trjaga keseinbangannya - Mencegah bayi keadaan tertu
perbedaan ligkungan tubuh dapat teratasi - Bungkus bayi  Agar bayi merasa nyaman dalam keadaan S : 37 oC
yang ditandai dengan : dengan kriteria : dengan kain hangat dan terjaga suhu tubuhnya terbuka tanpan
Ds : - - kulit bayi hangat perlindungan
Do : - bayi merasa aman - Mengobservasi suhu  Agar dapat diketahui - membungkus bayi
- s : 36,5oC dan nyaman bayi tiap jam perkembangan kondisi dengan kain yang
- saat dipalpasi kulit menyelimutinya
bayi.
bayi Jam 09.00
sedikit dingin - Perrtahankan suhu - Mengobservasi
ruangan
 Suhu lingkungan yang suhu tiap2-4 jam
tetap stabil maka dapat Jam 10.00
mempertahankan suhu - Mempertahankan
tubuh bayi agar tetap suhu ruangan

2. Potensial terjadinya Potensial terjadinya - Terapkan tehnik  Agar bayi terhindar dari Tgl 26-06-04
 infeksi berhubung dengan infeksi dapat teratasi seftik dan aseftik kuman yang menyebabkan Pkl 10.00
tali pusat masih basah dengan kriteria : infeksi saat dipegang Mencuci tangan Pukul 16.00
yang ditandai dengan : - tali pusat kering - Ganti balutan tali  Agar mempercepat sebelum dan sesudah - tidak ada
Ds : - dan lepas pusat tiap hari pengeringan dan pelepasan memegang bayi tanda terj
Do : tali pusat serta terhindar dari Jam 15.00 infeksi
- tali pusat masih basah kuman Mengganti balutan tiap - balutan
dan belum terlepas - Hindari mencium  Dapat menghindari adanya hari dengan cara pusat ber
bayi terlalu dekat kontak dengan orang yang menggunakan betadhin - tali pusat
3. potensial terjadinya penyakit menilar dan khas steril basah
integritas kulit berhubung potensial terjadinya - Ganti popok tiap  Agar kulit bayi tetap kering belum lep
dengan BAB dan BAK integritas kulit dapat kali bayi BAK atau sehingga terhindar dari iritasi Jam 10.30
yang sering : teratasi dengan : BAB dan lesi Mengganti popok bayi
Ds : - kulit kering dan tidak setiap kali basah
Do : BAK iritasi - Bersihkan bayi tiap  Agar mencegah dari rasa gatal
BAB 2 jam setelah habis BAK atau dan kulit akan bersih Jam 11.20
lahir BAB sehhingga tidak terjadi iritasi. Membersihkan bayi Pukul 16.30
setelah BAB - kulit t
kering
- tidak t
terjadinya
dan iritas