Form A2

FORMULIR PERSETUJUAN

Kajian “Baby Blues Syndrome” dan Status Antioksidan Pada Wanita Post Partum
Dengan Seksio sesaria dan non Seksio sesaria Di Kota Kupang Tahun 2012

Peneliti:
A.A. Heru Tjahyono, Chrisitna Olly Lada, M.Ch.Dinah Lerik

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

Jl. Adisucipto, Penfui. No. Telp: 0380-881972

Setelah mendengar dan membaca penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari kegiatan diatas,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya

 Bersedia untuk mengikuti kegiatan ini
 Bersedia untuk mengisi pertanyaan unutk mengetahui kesehatan jiwa saya
 Bersedia untuk diukur berat badan, tinggi badan, tekanan darah
 Bersedia untuk diambil darah saya sebanyak satu (1) sendok teh dari lipatan lengan sebelah
kanan/kiri untuk diperiksa di laboratorium

Saya dan keluarga mengerti bahwa jika masih memerlukan penjelasan, saya akan mendapatkan
jawaban dari dr. A.A.Heru Tjahyono SpOG, dr. Christina Olly Lada,M.Gizi dan ibu Mariana
Lerik,S.PSi,M.Psi
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju ikut dalam kegiatan ini.

Kupang, Desember 2012

Mengetahui Menyetujui
Penanggung Jawab, Peserta Penelitian,
Tim Peneliti

(..............................................) (…………………………………..)