REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN: ABDYA

Bulan : Oct-16
Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Tahun Awal
Tanggal Gangguan Diagnosis Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Alamat Frekuensi pemasunga
Lahir/Usia Jiwa Jiwa Sakit Pengobatan Kesehatan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X))
n
Registrasi disesuaikan Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki (L) Perempuan (P) terus
dengan registrasi Lengkap Desa dan Ya/Tidak PKM/RSU/R menerus/ses
Puskesmas HH/BB/TTTT Ya/Tidak Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya ekali
Kecamatan SJ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 M.Suburni V 40 Th Psr Kota Bahagia ya Skizofrenia Ya PKM v 2014

2 AMRI v 55 TH Ds.Gadang Ya Skizofrenia Ya PKM v 2014

3 Martunis v 36 TH Ds.Alue Pisang Ya Skizofrenia Ya PKM v 2015

4 ISA HILMI v 26 TH Ds.Ie Mameh Ya Skizofrenia Ya PKM v 2016

Mengetahui
Kabid Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat Daya

Ns.Rinaldi.R,S.Kep
NIP : 19760404 200504 1 001
SALAM

Petugas
Inisiator Alasan Pemasungan yang Pemasungan
Dilepaskan Pengobatan
Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X)) Melepaskan Kembali

Keluarga/Ma Riwayat
syarakat/Lain tindak Perilaku kacau yang bisa PKM/RSU/R
nya kekerasan Lainnya Ya/Tidak PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak
membahayakan pasien SJ

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Keluarga Ya

Keluarga Ya

Keluarga Ya

Keluarga Tidak

Blangpidie, 09 nov 2016

Kasie Kesehatan Rujukan dan Kesehatan Khusus

Ns. YUSMANITA,S.kep
NIP : 19780929 200504 2 003