Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. / SM/ / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : .....................................................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya, maka yang bersangkutan perlu istirahat selama …………….
(……………….) hari, dari tanggal ………………. s/d ……………….

Demikian agar yang berkepentingan maklum.


Mangupura …………………… 2018
Dokter yang memeriksa,

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. / SM/ / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : .....................................................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya, maka yang bersangkutan perlu istirahat selama …………….
(……………….) hari, dari tanggal ………………. s/d ……………….

Demikian agar yang berkepentingan maklum.


Mangupura …………………… 2018
Dokter yang memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai