Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................... Jenis Kelamin :..................................................................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : ..................................................................................................... Pekerjaan : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... Setelah diperiksa kesehatannya, maka yang bersangkutan perlu istirahat selama ……………. (……………….) hari, dari tanggal ………………. s/d ……………….
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Mangupura …………………… 2018 Dokter yang memeriksa,
SURAT KETERANGAN SAKIT
No. / SM/ / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................... Jenis Kelamin :..................................................................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : ..................................................................................................... Pekerjaan : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... Setelah diperiksa kesehatannya, maka yang bersangkutan perlu istirahat selama ……………. (……………….) hari, dari tanggal ………………. s/d ……………….