Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180101010719P000565

180101010719P000565
FKTP : ANDALAS(18010101)

Kabupaten / Kota :
KOTA MAKASSAR(0342)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : SILOAM HOSPITALS MAKASSAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : A. REZA ANUGRAH Umur : 17 Tahun : 17-May-2002

No. Kartu BPJS : 0001303891479 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Chronic disease of tonsils and
adenoids, unspecified (J35.9)
Catatan :

Telah diberikan : demam berulang , nyeri menelan

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 09:00 - 14:00;16:00 - 19:00, 17:00 - 20:00
dr. A. Zul Asmayani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : A. REZA ANUGRAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)