PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMAENRE KEC. SINJAI SELATAN
Alamat : Jln Persatuan Raya Kec.Sinjai Selatan, Kode Pos 92661e-mail:puskesmassamaenre@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

No: /PKM-SMR/SSL/II/ 2018

Yang bertanda tangang dibawah ini :

Nama : dr.A.Wahyu Adliah Dachlan

Nip : 197812102011012005

Pangkat/Gol : Penata/ III c

Jabatan : Kepala Puskesmas Samaenre

Dengan Ini menerangkan bahwa :

Nama :R

Tempat/Tanggal lahir : Sinjai,03 April 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1 Apoteker

Alamat : Dusun Joalampe,Desa Alenangka,Kec Sinjai Selatan

Kab.Sinjai

Adalah benar bahwa yang bersangkutan tersebut telah mengabdi sebagai tenaga
sukarela pada puskesmas Samaenre terhitung mulai tanggal 01 Juli 2012 sampai
sekarang secara terus – menerus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samaenre, 16 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Samaenre

dr.A. Wahyu Adliah Dachlan

Nip.197812102011012005