KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

____________________________________

FORMULIR USULAN DOKUMEN BARU/PERUBAHAN DOKUMEN

Pemohon :
Nama : Tanggal :
Jenis Dokumen :
Kebijakan pedoman alur kerja SPO Dokumen baru Pembatalan
Uraian jabatan/tugas lain-lain Revisi dokumen

No. Dan tanggal dokumen No Revisi Judul Dokumen :

No Judul lama :
Lama :
No Judul baru :
Baru :
Dokumen terkait yang direvisi :

Uraian usulan Dokumen baru/perubahan : Unit kerja pemohon

(.......................................................)

Cek Aspek Substansi Oleh Unit Kerja Terkait (Bagian / Unit)

Dikoordinasikan dengan bagian / unit :
Alasan : _________________________________ Tanda tangan

Diteruskan : Tanggal :
(.......................................................)

Koordinasi Aspek Legal Oleh Tim Hukum / Tata Usaha Urusan Dalam
Dikoordinasikan dengan unit kerja terkait :
Alasan : _________________________________ Tanda Tangan

Diteruskan : Tanggal :

(..........................................................)
Penanggung Jawab Karumkit Tk. II Dustira
Disetujui
Tidak disetujui Alasan : ___________________________ (dikembalikan ke unit kerja pemohon)

Tanda tangan : _____________________________ tanggal : __________________________

Catatan :