Lembar Kontrol

PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR

PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat praktek : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
No telp/hp : ……………………………………………………………………………………………………………..

Persyaratan administrasi sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 61 Tahun 2016

No Persyaratan Ada Tidak ada

1 Permohonan Pendaftar Penyehat Tradisional
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy KTP yang masih berlaku
4 Pas Photo berwarna 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5 Surat Keterangan Lokasi tempat praktik dari lurah atau Desa
6 Surat Pengantar Puskesmas
7 Surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat
kegiatan magang

Catatan
1 Berkas tidak lengkap, pemohon sanggup melengkapi sampai tanggal ……………………….
2 Berkas lengkap tanggal …………………………..
3 STPT bisa / tidak bisa diterbitkan tanggal ……………………………………
Dikarenakan ……………………………………………………………………………………………………………………………

Lumajang,……………………
Yang Menyerahkan Petugas Pemeriksa

………………………………. ……………………………….

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Kasi Pelayanan Kesehatan Tradisional

drg. RINA DWI ASTUTI, M.Kes NURULIAH HANIFAH, M.kes

NIP. 19680409 199302 2 001 NIP. 19710129 199203 2 004
 …...………………..,………..20……

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
Di Lumajang

Dengan Hormat,
1 Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : ……..………….………………………………………………………………………………………..
4 Agama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
6 Pekerjaan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
7 Pendidikan Formal : ……..………….………………………………………………………………………………………..
8 Nomor telepon : ……..………….………………………………………………………………………………………..
9 Alamat rumah : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
10 Alamat tempat praktik : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
11 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi ( pilih salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1 Surat Pernyataan
2 Fotocopy KTP yang masih berlaku
3 Pas Photo berwarna 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
4 Surat Keterangan Lokasi tempat praktik dari lurah atau Desa
5 Surat Pengantar Puskesmas
6 Surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
………………………………
 SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 61 tahun 2016 tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut
:
1 Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : ……..………….………………………………………………………………………………………..
4 Agama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
6 Pekerjaan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
7 Pendidikan Formal : ……..………….………………………………………………………………………………………..
8 Nomor telepon : ……..………….………………………………………………………………………………………..
9 Alamat rumah : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
10 Alamat tempat praktik : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
11 Pengalaman Praktik : ……………………………………………………………….………………………………..tahun
12 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
13 Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya
a Menggunakan metode / cara : ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b Menggunakan ramuan : ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan semua ramuan ……………………………………………………………………………………….
yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
c Menggunakan alat dan teknologi : ……………………………………………………………………………………….
(sebutkan semua alat dan ……………………………………………………………………………………….
teknologi yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal maupun pikiran
disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, Kebersihan dan Ketentraman lingkungan.

…………………………..,…………20….
Pas photo
Berwarna
4x6 Materai
contoh Surat Keterangan lokasi tempat praktik
KOP DINAS KELURAHAN / DESA
SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK
Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
NIP : ……..………….………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Lurah / kepala Desa …………………………………………………………………………..
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini :
1 Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : ……..………….………………………………………………………………………………………..
4 Agama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
6 Pekerjaan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
7 Pendidikan Formal : ……..………….………………………………………………………………………………………..
8 Nomor telepon : ……..………….………………………………………………………………………………………..
9 Alamat rumah : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
10 Alamat tempat praktik : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
Bahwa sepanjang penelitihan dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas benar
benar BERLOKASI di ……………………………………………………………………(sebutkan alamat)

Demikian Surat keteangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.

…………………………..,………………20…..
Pas photo
Berwarna Lurah/Kepala Desa……………………..
4x6 Kecamatan …………………………………

TTD
Nama dan NIP lengkap
contoh Surat Pengantar Puskesmas
KOP PUSKESMAS
Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangandibawah ini,

Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
NIP : ……..………….………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1 Nama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : ……..………….………………………………………………………………………………………..
4 Agama : ……..………….………………………………………………………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
6 Pekerjaan : ……..………….………………………………………………………………………………………..
7 Pendidikan Formal : ……..………….………………………………………………………………………………………..
8 Nomor telepon : ……..………….………………………………………………………………………………………..
9 Alamat rumah : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
10 Alamat tempat praktik : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
11 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
12 Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya
a Menggunakan metode / cara : ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b Menggunakan ramuan : ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan semua ramuan ……………………………………………………………………………………….
yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
c Menggunakan alat dan teknologi : ……………………………………………………………………………………….
(sebutkan semua alat dan ……………………………………………………………………………………….
teknologi yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah
Kecamatan………………………………
Kab / Kota ……………………………..
…………………………..,………………20…..
Kepala Puskesmas ………………………..

TTD

Nama dan NIP lengkap

 FORM INSTRUMEN PENILAIAN TEKNIS
PENYEHAT TRADISIONAL (PERORANGAN)
REKOMENDASI PENERBITAN STPT

Nama Penyehat Tradisional :

Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal Pelaksanaan Penilaian :

No Rincian Penilaian Keterangan Tindak Lanjut

Hasil Penilaian
Teknis
A Penyehat Tradisional 1 2
1 Asal ilmu dan pengetahuan kesehatan tradisional
a Turun temurun #
Bila ada bukti surat magang
maka ditulis ADA di kolom
no.1.
#
Bila tidak ada bukti surat
magang maka ditulis TIDAK
ADA di kolom no. 2
b Pendidikan Non #
Formal Bila ada Sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis ADA di kolom No 1
#
Bila tidak ada Sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis TIDAK ADA di kolom no
2
2 Sehat Jasmani #
Bila tampilan fisik sehat maka
ditulis SEHAT di kolom No 1
#
Bila tampilan fisik tidak sehat
maka ditulis TIDAK SEHAT di
kolom No. 2
B Cara Perawatan 1 2
1 Keterampilan # Bila cara perawatan yang Bila cara perawatan yang
a Manual yang digunakan aman dan digunakan tidak aman,
b Energi tidak bertentangan dengan berbahaya bertentangan
c Olahpikir prinsip yankestrad empiris dengan prinsip yankestrad
maka ditulis AMAN di empiris maka perlu
kolom no. 1 dilakukan kajian, pembinaan
# Bila cara perawatan yang dan pengawasan
yang digunakan tidak aman
dan tidak bertentangan
 dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis
TIDAK AMAN kolom no. 2
2 Ramuan # Bila ramuan yang digunakan Bila ramuan yang digunakan
a. Asal Ramuan aman dan tidak bertentangan tidak aman, berbahaya,
1 Tanaman dengan prinsip yankestrad bertentangan dengan prinsip
2 Hewan, mineral empiris maka ditulis AMAN yankestrad empiris maka
3 Sedian sarian (galenik) di kolom no. 1 perlu dilakukan kajian,
atau campuran dari # Bila ramuan yang digunakan pembinaan dan pengawasan
bahan-bahan tidak aman, berbahaya,
bertentangan dengan prinsip
yankestrad empiris maka
maka ditulis TIDAK AMAN
di kolom no. 2
b Bentuk Ramuan
1 Racikan sendiri # Bila ramuan yang digunakan bila ramuan racikan sendiri
2 Produksi aman dan tidak bertentangan atau produksi pabrikan yang
pabrikan dengan prinsip yankestrad digunakan tidak aman,
empiris maka ditulis AMAN berbahaya bertentangan
di kolom no 1 dengan prinsip yankestrad
# Bila ramuan yang digunakan empiris maka perlu
tidak aman, berbahaya, dilakukan kajian, pembinaan
bertentangan dengan prinsip dan pengawasan
yankestrad empiris maka
ditulis TIDAK AMAN
di kolom no. 2
3 Kombinasi
C Sarana 1 2
1 Ruang Pelayanan # Bila ruang pelayanan Bila ruang pelayanan tidak
a Memenuhi memenui kriteria tersebut layak maka perlu dilakukan
persyaratan maka ditulis LAYAK di kolom pembinaan
lingkungan sehat no. 1
b Memiliki # Bila ruang pelayanan tidak
Pencahayaan yang memenui kriteria tersebut
cukup maka ditulis TIDAK LAYAK
c Bangunan bersifat di kolom no. 2
permanen (tidak
berpindah-pindah
tempat) dan tidak
bergabung fisik
dengan tempat
tinggal atau unit kerja
lainnya
d Pintu ruang pelayanan
tidak terkunci
e Ukuran ruang
pelayanan minimal
2 X 2,5 m
 f bila memiliki lebih
dari satu tempat
tidur, harus ada sekat
dengan tinggi 25 cm
dari lantai dan 50 cm
dari plafon. Untuk
ruangan yang
menggunakan matras,
sekat sampai ke
lantai
2 Ruang penunjang # Bila tersedia ruang penunjang
tersedia ruang tunggu, maka ditulis TERSEDIA
toilet / WC yang di kolom no. 1
terpisah dari ruang # Bila tidak tersedia ruang
pelayanan dan sarana penunjang maka ditulis
cuci tangan TIDAK TERSEDIA
di kolom no. 2
3 Ruang Administrasi # Bila tersedia ruang
Sebagai tempat administrasi maka ditulis
pendaftaran dan TERSEDIA
penyimpanan data di kolom no. 1
klien # Bila tidak tersedia ruang
administrasi maka ditulis
TIDAK TERSEDIA
di kolom no. 2
D ALAT & TEKNOLOGI 1 2
1 Bentuk alat # Bila memenui kriteria Bila alat dan teknologi tidak
a Instrumen tersebut maka ditulis memenuhi kreteria maka
b Mesin MEMENUHI KRETERIA perlu dilakukan pembinaan
c Piranti lunak di kolom no. 1
d Bahan lain # Bila tidak memenui kriteria
2 Kriteria tersebut maka ditulis
a Tidak bersifat TIDAK MEMENUHI KRETERIA
invasif di kolom no. 2
b Resiko rendah
c tidak menggunakan
bahan yang dilarang
dan tidak melebihi
batas kadar yang
ditentukan
d Ada bukti keamanan
dan manfaat alat
e Memenuhi
persyaratan
spesifikasi (ada
sertifikat produksi
f Ada izin edar untuk
yang diimpor
Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No Rincian Penilaian Hasil Penilaian

a Penyehat tradisional
b Cara Perawatan
c Sarana
d Alat dan teknologi
Ada/ Tidak ada bukti pendukung (pilih salah satu)
Aman / Berbahaya (pilih salah satu)
Layak / Tidak Layak (Pilih salah satu)
Memenuhi kriteria / tidak memenuhi kriteria (pilih salah satu)

Maka : penyehat tradisional ………………………………………..(Sebutkan nama penyehat tradisional) LAYAK / TIDAK

LAYAK (pilih salah satu) untuk mendapatkan rekomendasi penerbitan STPT.

Penyehat Tradisional Petugas Penilai,

…………………………………….. ………………………………..
 MONEV PENYEHAT TRADISIONAL

Data Penyehat Tradisional

1 Nama :
……..………….………………………………………………………………………………………..
2 Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir :
……..………….………………………………………………………………………………………..
4 Agama :
……..………….………………………………………………………………………………………..
5 Kewarganegaraan :
……..………….………………………………………………………………………………………..
6 Pekerjaan :
……..………….………………………………………………………………………………………..
7 Pendidikan Formal :
……..………….………………………………………………………………………………………..
8 Nomor telepon :
……..………….………………………………………………………………………………………..
9 Alamat rumah :
Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
10 Alamat tempat praktik : Jln……………………………………………………………………………………No…………….
RT/RW………………………………..……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa…………..………………………………..…………………………………
Kecamatan…………..……………………………………………………..……………………..
Kabupaten / Kota………..…………..………………………………………………………..
Propinsi……………………..………..…………………………………………………………….
11 Pengalaman Praktik : ……………………………………………………………….………………………………..tahun
12 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
13 Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya
a Menggunakan metode / cara : ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b Menggunakan ramuan/ obat-obatan: ……………………………………………………………………………………….
(Sebutkan semua ramuan ……………………………………………………………………………………….
yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
c Menggunakan alat dan teknologi : ……………………………………………………………………………………….
(sebutkan semua alat dan ……………………………………………………………………………………….
teknologi yang digunakan) ……………………………………………………………………………………….
14 Pencatatan/register : ……………………………………………………………………………………….
15 Jumlah Pasien perbulan : ……………………………………………………………………………………….

…………………………..,…………20….
Petugas Pemeriksa Penyehat Tradisional

1 ………………………………

2 ………………………………
3 ……………………………… …………………………….. ………………

4 ………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG
Jl. Tunjung - Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
Email : puskesmastunjung@gmail.com
RANDUAGUNG 67354

Nomor : 445/228/427.55.22/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. TANTI UMIYATI
NIP : 19710503 200501 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Tunjung
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1 Nama : Sumiati
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 18 September 1960
4 Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Pekerjaan : Petani/Pekebun
7 Pendidikan Formal : SD
8 Nomor telepon : 085 235 688 649
9 Alamat rumah : Dusun Krajan 2
RT 001 RW 004
Desa Tunjung
Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur
10 Alamat tempat praktik : Dusun Krajan 2
RT 001 RW 004
Desa Tunjung
Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur
11 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
12 Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya
a Menggunakan metode / cara : Pijat Tradisional
(Sebutkan)

b Menggunakan ramuan : −
(Sebutkan semua ramuan
yang digunakan)
c Menggunakan alat dan teknologi : −
(sebutkan semua alat dan
teknologi yang digunakan)
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah
Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
 Tunjung, 06 Mei 2019
Kepala Puskesmas Tunjung

dr. TANTI UMIYATI

NIP. 19710503 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG
Jl. Tunjung - Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
Email : puskesmastunjung@gmail.com
RANDUAGUNG 67354

Nomor : 445/229/427.55.22/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. TANTI UMIYATI
NIP : 19710503 200501 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Tunjung
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1 Nama : Putri Nurul
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 20 Juni 1961
4 Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Pekerjaan : Petani/Pekebun
7 Pendidikan Formal : SD
8 Nomor telepon : 085 204 867 675
9 Alamat rumah : Jalan Simpang Tiga Tunjung Dusun Krajan 1
RT 002 RW 001
Desa Tunjung
Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur
10 Alamat tempat praktik : Jalan Simpang Tiga Tunjung Dusun Krajan 1
RT 002 RW 001
Desa Tunjung
Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur
11 Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
12 Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya
a Menggunakan metode / cara : Pijat Tradisional
(Sebutkan)

b Menggunakan ramuan : −
(Sebutkan semua ramuan
yang digunakan)
c Menggunakan alat dan teknologi : −
(sebutkan semua alat dan
teknologi yang digunakan)
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah
Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
 Tunjung, 06 Mei 2019
Kepala Puskesmas Tunjung

dr. TANTI UMIYATI

NIP. 19710503 200501 2 009