CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS DANGA

TAHUN........2019.........

I. Latar Belakang: Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang di lakukan oleh tim audit internal yang di bentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang di tetapkan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
UKM sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (KIA)
IV. Objek audit:
Pelayanan UKM
-KIA:pelayanan ANC terpadu
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: wawancara,observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- SOP dan daftar tilik
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM P2

UKP Ruang
 bersali

Admin TU

Tim Audit Tim 1

(Dr
asty.petr
onela
tiba,yulia
na liling
Tim 2
(sebutka
n nama)
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
KIA Menilai proses Perencanaan (dr Instrument Wawancara, Check list, 22 april 5 – 7 juli
perencanaan KIA program KIA asty,petronela akreditasi periksa dokumen Panduan sd 27 2019
tiba,Yuliana perencanaan perencanaan, wawancara april 2019
liling) program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3…) kegiatan lokmin
perencanaan
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Instrument audit

NO Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Ruang bersalin  Apakah terdapat struktrur

organisasi?

 Apakah terdapat alur

pelayanan?
 Apakah semua petugas
mengetahui alur pelayanan
tersebut?
 Apakah selama ini pasien
mengikuti alur pelayanan
tersebut?
 Adakah terdapat bukti pasien
mengikuti alur tersebut? (Foto
pada saat menjelaskan)
 Dan tindak lanjutnya seperti
apa?(sosialisasi)
 Apakah terdapat SOP
pencegahan infeksi?
 Apakah terdapat SOP Mencuci
tangan? tolong di
 praktekan?

 Apakah terdapat SOP APD ?

 Apakah petugas sering

menggunaka APD pada saat
tindakan coba praktekan?

 Apakah terdapat SOP cara

membuat larutan klorin?

 Apakah terdapat SOP

pemeliharaan alat?

 Apa kah terdapat SOP

pengkajian awal pasien

 Apakah terdapat SOP

ttv,pemeriksaan fisik,?

 Apakah terdapat SOP Leopold?

 Apakah terdapat SOP

pemeriksaan dalam (VT)?

 Apakh terdapat SOP partograf?

 Apakah terdapat SOP persalinan

Normal?

 Apakah terdapat SOP hecting

Perineum?
 Apakah terdapat SOP
pemasangan infus?

 Apakah terdapat SOP

penyuntikan im/iv?

 Apakah terdapat SOP rujukan?

 Apakah terdapat S0P IMD ?

 Apakah terdapat SOP perawatan

bayi baru lahir?

 Apakah terdapat SOP

penyuntikan vit k?

 Apakah terdapat SOP HBo?

 Apakah terdapat SOP

pemberian salap mata pada
bayi?

 Apakah terdapat SOP

memandikan bayi?

 Apakah terdapat SOP resusitasi

bayi?

 Apakah terdapat SOP persalian

LetSu?

 Apakah terdapat SOP pemberian

 MgS04?

 Apakah terdapat SOP tindakan

forcep?

 Apakah terdapat SOP hecting

Portio?

 Apakah terdapat buku ?

1. Register persalinan

2. Rujukan

3. Resep

4. Inj hb0 dan hbig

5. Konseling

6. Jadwal dinas

7. Papan informasi

8. Jadwal membersihkan
ruangan

9. Buku observasi

 Apakah terdapat tempat sampah

medis dan non medis?

 Apakah terdapat saluran air

 bersih di ruang bersalin ini?

 Apakah terdapat saluran

pembuangan limbah?

 apakah terdapat daftar inventaris

barang?

 Apakah terdapat inform consen

tindakan?

 Apakah terdapat inform consen

persetujuan dan penolakn
rujukan?

 Apakah semua rekam medic di isi

dengan lengkap?minta salah satu
rekam medik?