KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS TUALAN HULU

TAHUN 2019

Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna untuk identifikasi
masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat kedepan.
Identitas dan data-data responden akan dirahasiakan, mohon memberikan informasi
yang sebenarnya.
Terima kasih atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini.

Form Kesediaan Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung.

Petugas Survey ..........................................................

.......................................................... ..........................................................
Responden

I. DATA KELUARGA
No Pertanyaan Jawaban Kode
A1 Nama KK ...............................................................................
A2 Umur ............................ Tahun
A3 Jenis Kelamin 1. Laki Laki 2. Perempuan
A4 Pendidikan 1. SD 2. SLTP 3.SLTA

4. Diploma 5. Sarjana 6. Pasca Sarjana

A5 Pekerjaan 1.PNS 2. Wiraswasta 3. Buruh/ Tukang
4. Tani 5. Tidak Bekerja

Umur JK Hub KK Kerja

No Nama
Tahun (Kode) (Kode) (Kode)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JK (Jenis
Hub KK (Hubungan Dengan Ke pala Kelua ga) Kerja (Status Pekerjaan)
Kelamin) r
1. Laki Laki 1. Kepala RT 4. Menantu 7. Cucu 1.PNS 4. Tani
2. Perempuan) 2. Istri/suami 5. Anak angkat/tiri 2. Wiraswasta 5.Pelajar/Mahasiswa
3. Anak kandung6. Orang tua/ mertua 3. Buruh/ Tukang 6. Tidak Bekerja
II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Cara Pengisian : Beri tanda silang padang kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode
No Pertanyaan Jawaban Kode
B1 Bila saudara atau anggota keluarga lainnya 1. Puskesmas
sakit, dimana berobatnya? 2. Pustu/Poskesri
3. Klinik swasta
4. Praktek swasta
5. Dukun
6. Diobati sendiri
7. Lain-lain, (sebutkan)
......................................
B2 Fasilitas kesehatan manakah yang terdekat 1. Puskesmas

1
 dengan rumah saudara? 2. Pustu
3. Poskesri
4. Praktek Swasta
5. Klinik Swasta
6. Tidak Tahu (Lanjut ke
No.B3)
B2a Berapa jarak dari rumah Saudara sampai 1. < 1 KM 3. 6-10 KM
ke fasilitas kesehatan tersebut? 2. 1-5 KM 4. > 10 KM
B2b Apa sarana transportasi yang Saudara 1. Kendaraan pribadi
gunakan? (mobil/motor)
2. Angkutan umum
3. Jalan kaki
4. Lainnya (Sebutkan)
.......................................
B3 Apakah Saudara dan anggota keluarga 1.Ya, Seluruh anggota Keluarga
memiliki Jaminan Pembiayaan Kesehatan/ 2.Ya, Sebahagian
Asuransi Kesehatan? 3.Tidak, (Lanjut ke No. B3b)
B3a Bila Ya, Jenis Jaminan Pembiayaan 1. BPJS/KIS
Kesehatan/ Asuransi yang dimiliki? 2. Asuransi swasta
Bila Ya, Lanjut ke pertanyaan No. C1
B3b Bila Tidak, Apa alasan tidak ikut dalam 1. Mahal
Jaminan Pembiayaan Kesehatan/ Asuransi 2. Belum perlu
Kesehatan? 3. Tidak tahu cara mendaftar
4. Tidak punya biaya
5. Lainya (Sebutkan)
.......................................

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, IMUNISASI DAN LANSIA
Cara Pengisian : Beri tanda silang padang kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode
No Pertanyaan Jawaban Kode
C1 Apakah di keluarga Saudara ada ibu hamil ? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No. C2)
C1a Berapa usia kehamilannya? (dalam bulan)
............... Bulan

C1b Apakah sudah punya buku KIA? 1.Punya

2.Tidak
No Pertanyaan Jawaban Kode
C1c Dimana merencanakan tempat 1. Rumah sakit
melahirkan ? 2. Puskesmas
3. Pustu/Poskesri
4. Lainnya (Sebutkan)
.......................................
C1d Apakah mengkonsumsi tablet tambah 1. Ya
darah? 2. Tidak
C2 Apakah ada bayi dirumah? (0-11 Bulan) 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No. C3 )
C2a Tanggal/bulan/ tahun Bayi dilahirkan? ........./.........../.............
C2b Berapa umur bayi tersebut? ( dalam
bulan) ........ bulan
C2c Berapa berat bayi saat dilahirkan? ................. gram
C2d Saat mengandung bayi tersebut, apakah ibu 1. Ya
melakukan pemeriksaan kehamilan 2. Tidak (Sebutkan alasannya)
minimal 4 Kali sesuai standar? .......................................
C2e Apakah saudara mengkonsumsi tablet 1. Ya
tambah darah semasa hamil dan nifas? 2. Tidak (Sebutkan alasannya)
.......................................
C2f Apakah ibu mengalami gangguan 1. Ya
kehamilan saat mengandung bayi? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C2g)

2
 Gangguan kehamilan yang dialami?
C2f1 Mulas dan muntah sebelum 9 bulan 1.Ya 2.Tidak
C2f2 Pendarahan 1.Ya 2.Tidak
C2f3 Demam tinggi 1.Ya 2.Tidak
C2f4 Kejang kejang dan Pingsan 1.Ya 2.Tidak
C2f5 Lainnya (Sebutkan) .......................................
C2g Apakah ibu mengalami gangguan 1. Ya
Persalinan saat melahirkan bayi? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C2h)
Gangguan Persalinan yang dialami?
C2g1 Mulas yang kuat dan teratur lebih dari 1.Ya 2.Tidak
sehari semalam?
C2g2 Pendarahan lebih banyak dibanding 1.Ya 2.Tidak
biasanya (lebih dari 3 kain)?
C2g3 Suhu badan tinggi atau keluar lendir 1.Ya 2.Tidak
berbau?
C2g4 Kejang kejang dan pingsan? 1.Ya 2.Tidak
C2g5 Keluar air ketuban lebih dari 6 jam 1.Ya 2.Tidak
sebelum anak lahir?
C2g6 Lainnya (Sebutkan) .......................................

C2h Apakah Sudah mendapatkan pelayanan 1. Ya

Neonatal? (Cek Buku KIA) 2. Tidak, (Lanjut ke No. C2i)
C2h1 Kn I : 6 jam s/d 48 jam 1.Ya 2.Tidak
C2h2 Kn II : 3 hari s/d 7 hari 1.Ya 2.Tidak
C2h3 Kn III/ Lengkap : 8 hari s/d 28 hari 1.Ya 2.Tidak
C2i Apakah Bayi diberi ASI Ekslusif ? 1.Ya 2.Tidak
No Pertanyaan Jawaban Kode
C2j Pada umur berapa bayi diberi makanan
selain ASI (Bubur, buah, biscuit, sayur, ...................... Bulan
dll)? (dalam bulan)
C2k Apakah ibu masih menyusui ? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No. C2l)
C2k1 Apakah Ibu aktif pada KP-Ibu menyusui? 1. Ya
2. Tidak
C2l Sudah berapa kali bayi dibawa ke
posyandu? ............. Kali
C2m Berapa berat badan bayi Bulan ini? ...... , .... kg
C2n Berapa panjang badan bayi Bulan ini? ............. cm
C3 Apakah ada anak Balita umur 12-59 Bulan 1. Ya
dirumah? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C4)
C3a Tanggal/bulan/ tahun Balita dilahirkan? ........./.........../.............
C3b Berapa umur Balita tersebut? ( dalam
bulan) ........ bulan
C3c Berapa berat Balita saat dilahirkan? .......... gram
C3d Apakah balita Anda selalu ditimbang 1. Ya
(minimal 8 kali per tahun) di Posyandu? 2. Tidak (Sebutkan Alasannya)
.......................................
C3e Berapa berat badan Balita Bulan ini? ............ , .... Kg
C3f Berapa Tinggi badan Balita Bulan ini? ................. Cm
C3g Apakah Balita pernah mengalami status 1. Ya
BGM (Cek buku KIA) 2. Tidak
C3h Apakah balita memperoleh imunisasi 1. Ya
lengkap? (Cek buku KIA) 2. Tidak (Sebutkan
Alasannya)
.......................................
C4 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah 1. Ya
terjadi kematian Bayi dikeluarga saudara? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C5)

3
C4a Penyebabnya? ...........................................
C5 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah 1. Ya
terjadi kematian Balita dikeluarga 2. Tidak, (Lanjut ke No. C6)
saudara?
C5a Penyebabnya? ...........................................
C6 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah 1. Ya
terjadi kematian Ibu Hamil dikeluarga 2. Tidak, (Lanjut ke No. C7)
saudara?
C6a Penyebabnya? ...........................................

C7 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah 1. Ya

terjadi kematian Ibu Melahirkan 2. Tidak, (Lanjut ke No. C8)
dikeluarga saudara?
C7a Penyebabnya? ...........................................
C8 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah 1. Ya
terjadi kematian Ibu Nifas dikeluarga 2. Tidak, (Lanjut ke No. C9)
saudara?
C8a Penyebabnya? ...........................................
No Pertanyaan Jawaban Kode
C9 Apakah ada anak umur 6-18 tahun? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No. C10)
C9a Siapa nama anak tersebut? ................................................
C9b Berapa berat badan bulan ini? .............. , ......... Kg
C9c Berapa tinggi badan bulan ini? ........................ Cm
C10 Apakah ada dikeluarga ini Pasangan Usia 1. YA
Subur (PUS)? 2. Tidak (Lanjut ke No. C13)
C10a Apakah anda atau pasangan anda 1. Ya
menggunakan alat kontrasepsi? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C10b)
C10a1 Jika Ya, Alat kontrasepsi apa yang 1. Kondom
digunakan? 2. Pil
3. Suntik
4. IUD
5. Implan
6. Lainnya (sebutkan)
.................................................
Jika Ya, Lanjut ke No. C11
C10b Alasan Tidak mengkunakan alat 1. Ingin menambah anak
kontraspsi? 2. belum perempuan/laki laki
3. Tidak cocok
4. Tidak punya biaya
5. Dilarang pasangan
6. Tidak tahu tempatnya
C11 Berapa umur suami saat menikah? ................ tahun
C12 Berapa umur istri saat menikah? ................ tahun
C13 Apakah ada Posyandu Lansia di Tempat 1. Ya
saudara? 2. Tidak
C14 Apakah ada Lansia di rumah saudara? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No. D1)
C14a Apakah Lansia memanfaatkan posyandu 1. Ya
lansia? 2. Tidak

C14b Penyakit apakah yang pernah dialami oleh 1. Rematik

4
 lansia? 2. Hipertensi (Darah tinggi)
3. Diabetes Melitus (Kencing
Manis)
4. TBC
5. lainnya ( Sebutkan)
.................................................
.

IV. PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

Penyakit yang di derita ditanyakan dalam 3 bulan terakhir.
No Pertanyaan Jawaban Kode
D1 Apakah Ada anggota keluarga yang Batuk 1. Tidak, (Lanjut ke No. D2)
pilek? 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D1a Nama Penderita ...............................................
D1b Umur Penderita ....... tahun
D2 Apakah ada anggota keluarga yang Diare 1. Tidak, (Lanjut ke No. D3)
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D2a Nama Penderita ...............................................
D2b Umur Penderita ....... tahun
D3 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D4)
Pneumoni (Balita) 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala : sesak nafas, panas, batuk 3. Ya, Didiagnosa dokter
D3a Nama Penderita ...............................................
D3b Umur Penderita ....... tahun
D4 Apakah ada anggota keluarga yang Demam 1. Tidak(Lanjut ke No. D5)
Berdarah 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala : demam tinggi mendadak disertai 3. Ya, Didiagnosa dokter
bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
D4a Nama Penderita ...............................................
D4b Umur Penderita ....... tahun
D5 Apakah ada anggota keluarga yang TBC 1. Tidak(Lanjut ke No. D6)
(FIek paru) 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat 3. Ya, Didiagnosa dokter
dingin malam har
D5a Nama Penderita ...............................................
D5b Umur Penderita ....... tahun
D6 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D7)
menderita penyakit Demam Tifus 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala : panas disertai nyeri perut 3. Ya, Didiagnosa dokter
D6a Nama Penderita ...............................................
D6b Umur Penderita ....... tahun

D7 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D8)

menderita penyakit Campak (Gabagen) 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D7a Nama Penderita ...............................................
D7b Umur Penderita ....... tahun
D8 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D9)
menderita penyakit Hepatitis 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning 3. Ya, Didiagnosa dokter
pada mata, kencing seperti air teh
D8a Nama Penderita ...............................................
D8b Umur Penderita ....... tahun

No Pertanyaan Jawaban Kode

5
 D9 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No.D10)
menderita penyakit Varicella (Cacar Air) 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D9a Nama Penderita ...............................................
D9b Umur Penderita ....... tahun
D10 Apakah ada anggota keluarga yang Diabetes
Mellitus (Penyakit Gula) 1. Tidak, (Lanjut ke No.D11)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering 2. Ya, Berdasarkan gejala
kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 3. Ya, Didiagnosa dokter
mg/dl
D10a Nama Penderita ...............................................
D10b Umur Penderita ....... tahun
D11 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No.D12)
menderita penyakit Kanker 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D11a Nama Penderita ...............................................
D11b Umur Penderita ....... tahun
D11c Jenis Kanker yang di derita 1. Leher Rahim
2. Payudara
3. Prostat
4. Kolorectal/ usus besar
5. Paru dan bronkus
6. Nasofaring
7. Getah bening
8. Darah/ leukemia
9. Lainnya, Sebutkan
................................................
D12 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No.D13)
Hipertensi (Darah Tinggi) 2. Ya, Berdasarkan gejala
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih 3. Ya, Didiagnosa dokter
dari 120/80 mmHg
D12a Nama Penderita ...............................................
D12b Umur Penderita ....... tahun
D13 Apakah ada anggota yang menderita 1. Tidak, (Lanjut ke No.E1)
penyakit Jantung 2. Ya, Berdasarkan gejala
3. Ya, Didiagnosa dokter
D13a Nama Penderita ...............................................
D13b Umur Penderita ....... tahun

V. RUMAH DAN LINGKUNGAN

Cara Pengisian : Beri tanda silang pada kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode
No Pertanyaan Jawaban Kode
E1 Berapakah luas lantai rumah keluarga yang
di tempati ? ..............................m²
E2 Apakah dirumah punya jamban pribadi ? 1. Ya,
2. Tidak, (Lanjut ke No.E3a)

E2a Letak jamban? 1. Di dalam rumah

2. Diluar rumah

No Pertanyaan Jawaban Kode

E2b Jenis jamban yang digunakan? 1. Kloset duduk
2. Kloset jongkok leher angsa
3. Plensengan
4. Cemplung
E2c Apakah memiliki tangki septik? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No.E3e)
E2c1 Jarak tangki septik ke sumur? 1. >10 Meter

6
 2. < 10 Meter
E2e Kondisi dinding, lantai, pencahayaan 1. Baik
jamban? 2. Tidak baik
Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya Buang Air Besar ( BAB )?
E3a MCK/ WC umum 1.Ya 2.Tidak
E3b Empang/ kolam 1.Ya 2.Tidak
E3c Sungai 1.Ya 2.Tidak
E3d Kebun/ pekarangan rumah 1.Ya 2.Tidak
E3e Selokan/ parit/ got 1.Ya 2.Tidak
E3f Lubang galian 1.Ya 2.Tidak
E3g Lainnya, sebutkan ................................................
Dimana anggota keluarga mendapatkan air bersih?
E4a Sumur 1.Ya 2.Tidak
E4b PDAM 1.Ya 2.Tidak
E4c Sungai 1.Ya 2.Tidak
E4d Lainnya,sebutkan : ................................................
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari- ( Amati )
hari?
E6a Tidak berasa 1.Ya 2.Tidak
E6b Tidak berbau 1.Ya 2.Tidak
E6c Tidak berwarna 1.Ya 2.Tidak
E7 Kemana saudara dan anggota keluarga 1. Kamar mandi
lainnya mandi? 2. Sumur
3. Kolam/empang
4. Sungai

E8 Kemana saudara dan anggota keluarga 1. Kamar mandi

lainnya mencuci pakaian dan alat-alat rumah 2. Sumur
tangga? 3. Kolam/empang
4. Sungai
E9 Apakah keluarga memiliki kamar mandi? 1. Ada, didalam rumah
2. Ada, diluar rumah
3. Tidak, (Lanjut ke No.E10)
E9a Jenis kamar mandi 1. Terbuka
2. Tertutup
E9b Lantai kamar mandi 1. Tanah
2. Semen
3. Ubin/keramik
4. Lainnya,sebutkan :
...............................................

No Pertanyaan Jawaban Kode

E9c Pembuangan limbah kamar mandi? 1. Tergenang di pekarangan
2. Ke sawah atau kebun
3. Ke selokan/sungai
4. Saluran khusus/SPAL
5. Lainnya, sebutkan:
.............................................
E10 Apakah keluarga memiliki tempat 1. Ada
pembuangan sampah? 2. Tidak, (Lanjut ke No.E11)
E10a Apakah sudah ada pemilahan sampah 1.Ada 2.Tidak
dirumah?
E10b Tempat sampah tertutup? 1.Ya 2.Tidak
E11 Apakah keluarga memiliki pembuangan air 1. Ada
limbah dapur? 2. Tidak, (Lanjut ke No.E12)
E11a Pembuangan limbah melalui SPAL? 1.Ya 2.Tidak
E11b Pembuangan limbah terbuka? 1.Ya 2.Tidak

7
 E11c Air pembuangan limbah menggenang? 1.Ya 2.Tidak
E12 Alasan tidak memiliki pembuangan air
limbah dapur? .............................................
E13 Apakah rumah memiliki jendela/ventilasi? 1. Ada di seluruh jenis
ruang / kamar dan cukup
2. Ada, hanya sebagian ruang
/ kamar
3. Tidak ada, alasan
...............................................
E14 Sebagian besar lantai rumah terdiri dari? 1. Tanah
2. Kayu/ papan
3. Plester/semen
4. Ubin
5. Keramik

E15 Apakah memiliki kamar tempat tidur? 1. Ada

2. Tidak, (Lanjut ke No.E16)
E15a Kamar tidur terang/ cukup cahaya? 1.Ya 2.Tidak
E15b Kamar tidur lembab? 1.Ya 2.Tidak
E15c Kamar tidur memiliki kelambu? 1.Ya 2.Tidak
E16 Sebagian Besar atap rumah terdiri dari? 1. Seng/genting
2. Asbes
3. Ijuk atau daun kelapa
E17 Apakah rumah memiliki angit-langit rumah? 1. Ada, Seluruh langit langit
2. Ada, Sebagiannya
3. Tidak, (Lanjut ke No.E18)
E17a Langit langit terbuat dari? 1. Asbes
2. Triplex
3. Anyaman bambu
E18 Apakah memiliki kandang ternak? 1. Ya
2. Tidak, (Lanjut ke No.E19)
E18a Letak kandang ternak? 1. Menempel / dalam rumah
2. < 10 Meter
3. > 10 Meter

No Pertanyaan Jawaban Kode

E19 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat 1. Ya, ≥ 3 jenis.
2. Ya, kurang dari 3 jenis.
Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)?
3. Tidak, alasan:
...............................................
E20 Apakah tanaman TOGA saudara manfaatkan 1. Ya
untuk menjaga kebugaran/kesehatan dan 2. Tidak
menyembuhkan penyakit seperti flu, masuk
angin, batuk, hipertensi dll.?

E21 Apakah mempunyai peralatan P3K 1. Ya, ≥ 3 jenis.

(betadin, remason, minyak kayu putih, obat 2. Ya, kurang dari 3 jenis.
gosok, dll)? 3. Tidak, alasan:
...............................................

VI. PERILAKU DAN PEMBIASAAN ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban Kode
F1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang 1. Ya
merokok ? 2. Tidak, (Lanjut ke No.F3)
Apakah merokok di tempat tempat berikut?
F2a Merokok di dalam rumah 1.Ya 2.Tidak
F2b Merokok di pekarangan rumah 1.Ya 2.Tidak
F2c Merokok di dekat balita 1.Ya 2.Tidak

8
F2d Merokok di lingkungan masjid 1.Ya 2.Tidak
F2e Merokok di lingkungan sekolah 1.Ya 2.Tidak

F2f Merokok di lingkungan kantor 1.Ya 2.Tidak

pemerintahan
F2g Merokok di sarana kesehatan 1.Ya 2.Tidak
F2h Merokok di dalam kendaraan umum 1.Ya 2.Tidak

F3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa 1. Ya, Seluruh Anggota

mencuci tangan dengan sabun sebelum Keluarga
makan ? 2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F4 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk 1. Ya, Seluruh Anggota
sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F5 Apakah keluarga Anda selalu 1. Ya, Seluruh Anggota
mengkonsumsi aneka ragam makanan / Keluarga
menu seimbang? 2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F6 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan 1. Ya, Seluruh Anggota
garam ber Iodium? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F7 Bagaimana anda menyimpan garam ber- 1. Wadah tertutup
iodium ? 2. Wadah terbuka

F8 Apakah anggota keluarga Anda terbisa 1. Ya, Seluruh Anggota

menggosok gigi minimal 2 kali sehari? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F9 Apakah anggota keluarga anda mengetahui 1. Ya, Seluruh Anggota
waktu menggosok gigi ? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F10 Apakah anggota keluarga anda mengetahui 1. Ya, Seluruh Anggota
cara menggosok gigi yang benar ? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak

F11 Apakah anggota keluarga anda selalu 1. Ya, Seluruh Anggota

memeriksakan gigi 1 x 6 bulan ? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak

No Pertanyaan Jawaban Kode

F12 Apakah anggota keluarga Anda melakukan 1. Ya, Seluruh Anggota
PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) Keluarga
minimal 1 minggu sekali? 2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F13 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali 1. Ya, Seluruh Anggota
sehari? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F14 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan 1.Ya, Seluruh Anggota
dengan sabun setelah BAB ? Keluarga

9
 2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F15 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali 1. Ya, Seluruh Anggota
sehari ? Keluarga
2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F16 Apakah bahan makanan sebelum dimasak 1. Ya
dicuci dahulu ? 2. Tidak
F17 Apakah keluarga anda biasa melakukan 1. Ya, Seluruh Anggota
aktifitas fisik/ olah raga minimal 30 menit Keluarga
tiap hari ? 2. Ya, Sebahagian
3. Tidak
F18 Apakah keluarga anda rutin membersihkan 1. Ya
rumah/menyapu tiap hari ? 2. Tidak
F19 Apakah keluarga anda biasa membuka 1. Ya
jendela saat pagi hari atau minimal setengah 2. Tidak
hari?

10