LAMPIRAN I - B

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

1721 - A2

TAHUN TAKWIM
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI,PEJABAT NEGARA DAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT 0 0 0 0 0 0 2 5
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN D I N A S K E S E H A T A N
NPWP BENDAHARA 0 0 2 6 0 6 6 3 0 9 2
NAMA BENDAHARA T H E R E S I A Y Y T U
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN yanti dhosa
NIP / NRP 1 9 7 7 0 3 1 1 1 9 9 7 0 3
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN U P T D P U S K E S M A S
D I N A S K E S E H A T A N
PANGKAT / GOLONGAN P E N A T A III/ c
JABATAN K E P A L A U P T D P U S

A I M E R E

STATUS DAN JENIS KELAMIN V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI - LAKI

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K/ K/3 TK/ - HB/ -
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 s/d 1 2
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN
2. TUNJANGAN SUAMI
3. TUNJANGAN ANAK
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 )
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
8. TUNJANGAN KHUSUS
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN
10.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S/D 9 )
* PENGURANGAN :
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 - 13 )
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 ( SETAHUN / DISETAHUNKAN )
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK ( PTKP )
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN ( 15 - 16 )
18. PPh PASAL 21 TERUTANG
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG
20. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
B. YANG LEBIH DIPOTONG ( 19 - 18 )
B. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C. TANDA TANGAN BENDAHARA
( Tempat ) TGL

BENDAHARA : D I N A S K E S E H A T A N
NAMA : T H E R E S I A Y Y T U L A G H O
NIP / NRP : 1 9 7 9 0 1 2 2 2 0 0 9 0 1 2 0 0 4
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 1 Lembar 1 untuk KPP
2 Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3 Lembar 3 untuk Pegawai

2 0 1 3

K A B N G A D A
3 0 0 0
L A G H O

1 0 1 1

A I M E R E

K E S M A S

V PEREMPUAN

RUPIAH

1 42,730,800
2 0 3,967,860
3 1,587,144
4 48,285,804
5 -
6 3,120,000
7 4,219,200
8 −
9 −
10 55,625,004

11 2,781,250
12 2,293,576
13 5,074,826

14 50,550,178
15 50,550,178
16 32,400,000
17 18,150,178
18 907,509
19 907,509

NIHIL
 PENSIUN

BLN THN
Tanda tangan dan cap

ENTUK INI
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN IN

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN
PERHATIAN : PAJAK PENGHASILAN
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERILAH TANDA " X " PADA ( KOTAK PILIHAN ) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 ……

FORMULIR INI DIPERUNTUKAN BAGI WP ORANG PRIBADI BERPENGHASILAN DARI SELAIN USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS DAN TID

NPWP I.01 : 0
WAJIB
PAJAK
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAKI.o2 :

Pengisian kolom - kolom yang berisi nilai rupiah tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Neto dalam Negeri L

2 Pengurangan
( Diisi jumlah pengurangan dari formulir 1721 - A1 angka 13 atau 1721 - A2 angka 13

3 Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/A.03 - K/A.04 K/3 K/I/A.05

( Diisi jumlah PTKP dari formulir 1721 - A1 atau 1721 - A2 angka 16 )

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )

5 Pajak Penghasilan Terhutang

6 Pajak Penghasilan yang telahDipotong oleh Pihak Lain

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri * (5-6)

b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final

9 Pajak Penghasilan Final Terhutang

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak

C. DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak

 PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan p
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 20 - 2-
dd mm

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri,Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lem
GIAN INI
N RI
K
TAHUN PAJAK
H.03
20 1 3

AN DIISI OLEH PETUGAS KPP

N
BARCODE
IBADI DITEMPEL DISINI

AAN BEBAS DAN TIDAK LEBIH DARI Rp60 JUTA DALAM SATU TAHUN

dalam Negeri Lainnya 1 55,625,004

2 A.02
5,074,826

- 3 A.06
32,400,000

4 A.07 18,150,178

5 A.08 907,509

6 A.09 -

7 A.12 NIHIL

AJAK
8 B.01

9 B.02

10 B.03

11 C.01 -

12 C.02 -
ntuan peraturan perundang - undangan yang berlaku

2014
yyyy

TANDA TANGAN

rkan asli SSP lembar ke - 3.