SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ANDREAS TIPO,S.Kep.Ns. 1 Nama
2 NIP 19770311 199703 1 011 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS AIMERE 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS AIMERE
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 0.003 Kegiatan 100 12 bln -
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada
2 0.001 Kegiatan 100 12 bln -
individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan dasar pada individu 0.001 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan penyuluhan pada individu 0.001 Kegiatan 100 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 Kegiatan 100 12 bln -

7 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 Kegiatan 100 12 bln -

UNSUR PENUNJANG
8 0.35 0.35 1 Kegiatan 100 12 bln -
Menjadi anggota organisasi ( PPNI ) tingkat daerah

Bajawa, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ANDREAS TIPO,S.Kep.Ns.
19770311 199703 1 011

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
1 Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada

2 Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -
individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan dasar pada individu Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -

5 Melakukan penyuluhan pada individu Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan pada keluarga Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -

7 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Kegiatan 100 12 bln - Kegiatan 12 bln -

UNSUR PENUNJANG
8
Menjadi anggota organisasi ( PPNI ) tingkat daerah
0.35 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.35 1 Kegiatan 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas tambahan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP

Aimere,
Pejabat Penilai,

ANDREAS TIPO,S.Kep.Ns.
19770311 199703 1 011
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0.00 x 60 % 0.00 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

b. Perilaku 4. Disiplin
Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan -

Jumlah

Nilai rata-rata Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Drs.Sang Nyoman Dartana 1 Nama
2 NIP 195912161983121001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Bimtek 4 Jabatan
5 Unit Kerja Kantor Regional X BKN 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Memeriksa berkas persetujuan kenaikan pangkat PNS 0.005 30 6000 berkas

2 Memeriksa surat pengaduan 0.006 0.036 6 bulan

3 Menyusun laporan 0.005 0.03 6 bulan

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

…………., …
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

Drs.Sang Nyoman Dartana Syah

195912161983121001 1964050

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Syahrun, S.AP
196405051985021001
Penata III/c
Analis Kepegawaian Muda
Bidang Bimtek Kanreg X BKN
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 6 bulan -

100 6 bulan -

100 6 bulan -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syahrun, S.AP
196405051985021001