SURVEI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PROSES PENDAFTARAN DILOKET

PUSKESMAS RAWAT INAP BERANGAS KECAMATAN ALALAK KABUPATEN BARITO KUALA

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur :
2. Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani e. TNI/POLRI i. Lain-lain…………………………..
b. Buruh f. Swasta
c. Pedagang g. Wiraswasta
d. PNS h. Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Sekolah 5. SLTA
b. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
c. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN PROSES PENDAFTARAN

1. Bagaimana menurut pendapat anda tentang proses pendaftaran diloket ?
a. PUAS
b. TIDAK PUAS

Jika TIDAK PUAS, tolong berikan alasan anda :

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

SURVEI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PROSES PENDAFTARAN DILOKET

PUSKESMAS RAWAT INAP BERANGAS KECAMATAN ALALAK KABUPATEN BARITO KUALA

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur :
2. Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani e. TNI/POLRI i. Lain-lain…………………………..
b. Buruh f. Swasta
c. Pedagang g. Wiraswasta
d. PNS h. Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Sekolah 5. SLTA
b. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
c. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN PROSES PENDAFTARAN

1. Bagaimana menurut pendapat anda tentang proses pendaftaran diloket ?
a. PUAS
b. TIDAK PUAS

Jika TIDAK PUAS, tolong berikan alasan anda :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………