No Peserta : 2019301542

PUSBINDIKLATREN - BAPPENAS
FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA DIKLAT JFP 2019

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) : Citra Putra Perdana ST

2. NIP : 198601092010011013
3. Tempat/tanggal lahir : Batam / 09 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
JLN. KARTINI 1 NO 01, RT 003 RW 002
4. Alamat rumah : KEL : SUNGAI HARAPAN
KECAMATAN : SEKUPANG
Kode Pos : 29421
Kabupaten/Kota : Kota Batam
Provinsi : KEPRI
Telepon/Fax : 0778321797
Telepon/Fax/HP : 081275529240
5. e-mail address : citraputra@gmail.com
6. Nama instansi asal : Pemerintah Provinsi RUMAH SAKIT RAJA AHMAD TABIB
7. Nama unit kerja (eselon II/III) : Rumah Tangga Dan Perlengkapan
8. Alamat Unit kerja : JLN WR SUPRATMAN KM IX NO. 100, TANJUNGPINANG
Kode Pos : 29124
Kabupaten/Kota : Kota Tanjung Pinang
Provinsi : KEPRI
Telepon & Fax : 7717335203 / 7717335203
9. Jabatan Saat ini : Penyusun Rencana Kebutuhan Rumah Tangga
Golongan : IIIB
10. Unit/bagian tempat bekerja : Rumah Tangga dan perlengkapan

11. Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini

- PERENCANAAN KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG
- PERENCANAAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG
- PENGGUNAAN BARANG
- PEMINDAHTANGAN DAN PEMANFAATAN BARANG
TMT PNS 100%, pada Gol. III/a pada S1 : 01 Desember 2011 Masa Kerja : 8 Tahun

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Riau Kepulauan
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Elektro
Lulusan Tahun : 2013
IPK : 3.170

13. Apakah Sudah mengikuti / dalam proses pelamaran program diklat Pusbindiklatren? : TIDAK

14. Surat Rekomendasi : ADA

15. Diangkat ke dalam JFP : BELUM PERNAH
16. Angka Kredit Terakhir :

17. Pilihan rencana studi Diklat JFP (berdasarkan prioritas) :

Diklat Fungsional Perencana PRIORITAS 1 DIKLAT FUNGSIONAL PERENCANA TINGKAT PERTAMA

 Workshop Penunjang JFP PRIORITAS 2 DIKLAT ADMINISTRASI PENILAIAN ANGKA KREDIT PERENCANA
PRIORITAS 3 DIKLAT PENILAIAN ANGKA KREDIT PERENCANA

Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas.

Menyetujui, 28 Juni 2019

Pejabat Eselon II : Kepala Badan Kepegawaian Dan
Yang bersangkutan
Pengembangan Sumber Daya

Drs. FIRDAUS, M.Si Citra Putra Perdana

Catatan:
Formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg bertandatangan dan bermaterai asli
Harap melampirkan fotokopi ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.
Untuk Pilihan Diklat FP & Workshop JFP diharap melampirkan Surat Rekomendasi dari Instansi masing-masing.