LAPORAN KEGIATAN POSBINDU TAHUN 2017

BULAN :
NAMA NAMA NAMA JUMLAH KEGIATAN TOTAL TB DAN BB (IMT) LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GULA DARAH
NO
PUSKESMAS POSBINDU PETUGAS DALAM 1 BULAN PASIEN OBESITAS UMUM NORMAL OBESITAS SENTRAL NORMAL HIPERTENSI NORMAL HIPERGLIKEMIA NORMAL
1

10

11

12

13

14

15
Mengetahui : Palembang ,
Pimpinan Puskesmas Pengelola PTM

(…………………………..) (…………………………….)
Nip. NIP.
 CHOLESTROL DARAH
RUJUKAN
HIPERCHOLESTREROLEMIA
NORMAL
 FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM
PUSKESMAS ; BULAN :

GOLONGAN UMUR
NO. TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55+ Tahun TOTAL
L P L P L P L P L P
Obesitas Umum - -
1 TB dan BB (IMT)
Normal - -
DASAR

Obesitas Sentral - -
2 Lingkar Perut
Normal - -
Hipertensi - -
3 Tekanan Darah
Normal - -
- -
Hiperglikemia - -
4 Gula Darah
Normal - -
Hipercholesterolemia - -
5 Cholesterol Darah
Normal - -
Hipertrigliserida - -
6 Trigliserida Darah
Normal - -
Terganggu - -
7 Uji Paru
UTAMA

Normal - -
Positif - -
8 IVA
Negatif - -
Benjolan Payudara - -
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal - -
Positif - -
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif - -
Positif - -
11 Kadar Amfetamin Urin
Negatif - -
JUMLAH - - - - - - - - - -

Mengetahui : Palembang ,
Pimpinan Puskesmas Pengelola PTM
(…………………………..) (…………………………….)
Nip. NIP.
Rujukan Puskesmas

L P

- -
 SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Kabupaten /kota :
Puskesmas :

Jumlah Kunjungan
No. Jenis Penyakit ICD X < 1 Tahun 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th
L P L P L P L P L P L P L
1 Hipertensi I10
2 Penyakit Jantung koroner I24.0
3 Gagal Jantung I50
4 Diabetes Melitus ( kencing manis E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit tiroid E00
7 Stroke I64
8 Asma Bronchiale J45
9 SLE M32
10 Thalassemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal kronik N00-N19
14 Tumor Payudara C50
15 Retinoblastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker serviks C53
18 Cidera akibat kecelakaan lalulint V01-V99
19 Cidera akibat kekerasan dalam X60-Y09
20 Cidera akibat lain W00-X59
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pimpinan Puskesmas

(…………………………………………….)
NIP.
MAS

Tahun :
Bulan :

Kasus Baru Meninggal

45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 +
P L P L P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program PTM

(……………………………………………….)
NIP………………………………………………..