BIODATA DIRI DOSEN

Nama :
TTL :
NIP/NIPUS :
NIDN/NIDK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan Struktural :
Bagian :
Bid. Keahlian :
Alamat :
No. Telp/HP :
Email :

RIWAYAT PENDIDIKAN
S1 Profesi S2 S3 Sp1 Sp2
Institusi
Tahun Masuk
Tahun Selesai
Gelar
*Sertakan Scan Ijazah Asli dan Fotokopi Ijazah

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN (AA, LEKTOR, LEKTOR KEPALA,

PROFESOR)
No Jabatan Akademik TMT
1
2 dst
*Sertakan Scan SK Asli dan Fotokopi SK

RIWAYAT SERTIFIKASI DOSEN, PELATIHAN AA dan PEKERTI

No Nomor Sertifikat Tahun
1
2 dst
*Sertakan Scan Sertifikat Asli dan Fotokopi Sertifikat

RIWAYAT AKTIVITAS MENGAJAR 2 TAHUN TERAKHIR (TA. 2016/2017 dan

2017/2018)
Tahap Akademik (Preklinik)
Jumlah Jumlah
Tahun kegiatan yang kegiatan yang
No Jenis Kegiatan Akademik
Akademik direncanakan dilaksanakan
(jam) (jam)
1
2 dst
Tahap Profesi
Tahun Jumlah Jumlah
Kode dan Nama Jenis Kegiatan Akademik kegiatan yang kegiatan yang
No
Kepaniteraan Kepaniteraan direncanakan dilaksanakan
(jam) (jam)
1
2
*Sertakan Scan SK/Surat Tugas Asli dan Fotokopi SK/Surat Tugas
RIWAYAT PENELITIAN 5 TAHUN TERAKHIR
Sebagai Pendanaan
No Tahun Judul Penelitian
Ketua Anggota Sumber Jml (Juta Rp)
1
2 dst
*Sertakan Softcopy dan Hardcopy Laporan Akhir Penelitian

RIWAYAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 5 TAHUN TERAKHIR

Sebagai Pendanaan
No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
Ketua Anggota Sumber Jml (Juta Rp)
1
2 dst
*Sertakan Softcopy dan Hardcopy Laporan Akhir Pengabdian Masyarakat

RIWAYAT SEMINAR ILMIAH/ LOKAKARYA/ PENATARAN/WORKSHOP/

PAGELARAN/ PAMERAN/ PERAGAAN 5 TAHUN TERAKHIR
Lokal/ Sebagai
Nama Regional/ Tanggal
No Jenis Kegiatan* Tempat Penyelenggara
Kegiatan Nasional/ Kegiatan Penyaji Peserta
Internasional
1
2 dst
*Sertakan Scan Sertifikat Asli dan Fotokopi Sertifikat

RIWAYAT PUBLIKASI ILMIAH (JURNAL, PROSIDING, BUKU, BUKU

ABSTRAK, MONOGRAF, BOOK CHAPTER, dst) 5 TAHUN TERAKHIR
Nama
No Judul Artikel Ilmiah Jenis Publikasi Jurnal/Prosiding/ Volume/Nomor/Tahun
Buku dst
1
2 dst
*Sertakan Softcopy dan Hardcopy Jurnal, Prosiding, Buku, Buku Abstrak, Monograf,
Book Chapter, dst

RIWAYAT PEROLEHAN HKI DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

No Judul/ Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1
2 dst
*Sertakan Softcopy dan Hardcopy Bukti HAKI

RIWAYAT PENGHARGAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR (DARI

PEMERINTAH,ASOSIASI DAN INSTITUSI LAINNYA)
Institusi Pemberi Tingkat (Lokal, Nasional,
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan Internasional)
1
2 dst
*Sertakan Scan Sertifikat/Surat Penghargaan Asli dan Fotocopy Sertifikat/Surat
Penghargaan
RIWAYAT KEIKUTSERTAAN DOSEN DALAM ORGANISASI KEILMUAN ATAU
ORGANISASI PROFESI
Nama Organisasi Keilmuan Kurun Tingkat
No Nama Dosen
atau Organisasi Profesi Waktu (Nasional, Internasional)
1.
2. dst
*Sertakan Scan SK/Bukti Keanggotaan Asli dan Fotocopy SK/Bukti Keanggotaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya.

Dosen

Nama
NIP/NIPUS