BAB I tersedianya sarana dan prasarana pendidikan dalam jumlah
PENDAHULUAN yang memadai serta terselenggaranya prosespembelajaran
A. Latar Belakang
Tersedianya sumber daya kesehatan profesional dalam
jumlah yang cukup memadai, sesuai jenis kebutuhannya serta
tersebar secara merata di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia merupakan peran Institusi Pendidikan Tenaga
Kesehatan untuk keperluan pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
Pelayanan kesehatan yang bermutu, perlu ditunjang oleh
tenaga kesehatan yang berkualitas sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Tenaga kesehatan yang berkualitas dapat dihasilkan dengan
beberapa upaya antara lain melalui pendidikan dan pelatihan.
Pengawalan mutu melalui upaya pendidikan dimulai dari
penjaringan calon peserta didik, proses belajar mengajar
sampai dihasilkannya tenaga kesehatan yang mampu
B.
memberikan pelayanan kesehatan serta upaya-upaya
kesehatan agar segera tercapai masyarakat Indonesia yang
mandiri untuk hidup sehat.
Kegiatan seleksi yang dilakukan bukan untuk mengukur
kemampuan, tetapi lebih menitikberatkan pada penjaringan
calon peserta didik yang diprediksi memiliki kemampuan
akademik yang baik dan mampu menyelesaikan pendidikan
sesuai waktu yang ditetapkan. Semakin baik calon peserta didik
yang diperoleh yang diperoleh akan sangat mendukung
terhadap proses pembentukan tenaga kesehatan profesional,
disamping tetap mempertimbangkan faktor-faktor lain, seperti
1 2
yang optimal.
Dengan adanya Undang-undang nomor 20 tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional yang menyatakan adanya
otonomi perguruan tinggi yang bertanggung jawab dan
implementasi Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan, antara Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota, yang antara lain mengatur kewenangan
masing-masing tingkat pemerintahan akan memberikan warna
tersendiri dalam menentukan kebijakan Seleksi Penerimaan
Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan. Dengan
demikian petunjuk teknis ini akan memperjelas peran dan
peluang bagi institusi untuk melaksanakan Seleksi Penerimaan
Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan (SPMB PT
Kesehatan) tahun 2015/2016.
Tujuan
Petunjuk teknis pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru Perguruan Tinggi Kesehatan (SPMB PT Kesehatan) tahun
ajaran 2015/2016 ini bertujuan :
1. Memberikan kejelasan arah dan langkah pada setiap
tahapan pelaksanaan SPMB PT Kesehatan tahun ajaran
2015/2016.
2. Memberikan kejelasan pemenuhan alokasi mahasiswa
sehingga diperoleh calon mahasiswa yang berkualitas.
BAB II
 PENGORGANISASIAN Tugas Panitia Pusat :
a. Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan SPMB tahun
Mempedomani hal-hal sebagaimana tersebut diatas, ajaran 2015/2016.
menyelenggarakan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun b. Mengumumkan/menyebarluaskan informasi
2015/2016 pada Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan Milik Pemerintah penyelenggaraan SPMB tahun ajaran 2015/2016.
Daerah se-Indonesia dengan maksud terselenggaranya kegiatan c. Menyusun dan menggandakan naskah soal dan kunci
seleksi penerimaan mahasiswa baru secara tertib sesuai ketentuan jawaban ujian tulis SPMB tahun ajaran 2015/2016,
yang diatur Menteri Pendidikan dan Kebudayaan bertujuan untuk menyimpan dan mengamankannya.
memperoleh calon peserta didik yang berkualitas dengan ketentuan : d. Menyebarkan Naskah soal ke masing-masing wilayah
e. Melaksanakan Ujian tulis SPMB tahun ajaran 2015/2016.
1. Pengorganisasian pengelolaan, dilaksanakan oleh Panitia f. MenyusunTim Supervisi ujian tulis untuk ditetapkan oleh
dengan susunan sebagai berikut : Ketua.
g. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Ujian tulis.
h. Membuat SK Panitia di masing-masing wilayah.
NO JABATAN NAMA i. Menyusun Rencana Anggaran Biaya yang dibutuhkan untuk
kegiatan SPMB Tahun ajaran 2015/2016.
1 Penasehat Ketua Aptikesda Se Indonesia j. Menyusun Laporan kegiatan SPMB Tahun ajaran 2015/2016
dan melaporkannya kepada Ketua.
2. Penanggung Jawab Ketua Aptikesda Regional V

3. Ketua Nurul Hayati, S. Kep, Ners, MM 2. Persyaratan Calon Peserta Seleksi:

a. Lulusan SMA/MA jurusan IPA / IPS
5. Sekretaris Alma Dwi Kartika, S. Gz b. Lulusan SMU semua jurusan
c. Lulusan SPK
Muhidin, S. Kep Ns, M. Kep d. Lulusan SMK yang bidang keahliannya relevan dengan
program studi institusi.
6. Bendahara Erna Eka H, S. Kep Ns, M. Kes
e. Tinggi badan minimal 155 cm bagi laki-laki, dan 150 cm bagi
Adi Sutrismi, SST, MM perempuan.
f. 4
Berbadan sehat dan Tidak buta warna total maupun parsial..
7. Anggota teknis dan Direktur Institusi Se Regional V g. Sanggup menanggung biaya pendidikan diketahui orang tua.
administrasi h. Sanggup mematuhi peraturan pendidikan yang ditetapkan.
3 i. Bersedia mematuhi peraturan asrama bagi yang tinggal
diasrama.
 j. Instititusi dapat menentukan persyaratan spesifik calon 04 Akbid Pemkab Bojonegoro
peserta didik. 05 Akper Pemkab Lamongan
6 06 Akper Pemkab Gresik
07 Akzi Pemprov Jatim di Surabaya
BAB III 08 Akper Pemkab Pamekasan
MEKANISME PELAKSANAAN KEGIATAN 09 Akper Pemkab Lumajang
10 Akper Pemkot Pasuruan
11 Akbid Pemprov Bali di Singaraja
1. Mekanisme Pendaftaran; 12 Akper Pemprov NTB di Selong
13 Akper Pemprov Belu Atambua Prov NTT
a. Calon peserta seleksi yang memenuhi persyaratan harus
14 Akper Pemda Waikabubak di NTT
mendaftar sendiri tidak boleh diwakilkan untuk pengukuran 15 Akademi Farmasi Surabaya
tinggi badan. 16 Stikes Dr. Soetomo Prodi S1 Adm. RS
b. Panitia SPMB melakukan seleksi administrasi terhadap 17 Stikes Dr. Soetomo Prodi D3 Rekam Medik
keabsahan dan kelengkapan berkas persyaratan calon 18 Akbid Berlian Nusantara Magetan
peserta seleksi. 19 Akademi Refraksi Optisi Surabaya
c. Menyerahkan fotokopi ijazah/Surat Tanda Lulus pendidikan 20 Univ. Bondowoso Prodi D3 Keperawatan
calon peserta seleksi. 21 Akper Nazhatut Tullab Sampang
d. Menyerahkan pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 22 STIKES Satria Bhakti Nganjuk
lembar. 23 Akbid Global Medika Madiun
e. Mengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan kepada
Panitia SPMB. g. Menyerahkan persyaratan lain yang ditetapkan (point 2 huruf
f. Pendaftaran dapat dilakukan dengan 2 pilihan dengan f,g,h).
ketentuan pilihan 1 merupakan institusi tempat pendaftaran
dan pilihan 2 adalah institusi yang tergabung dalam SPMB
PT Kesehatan Aptikesda Regional V yaitu :

Kode Institusi Nama Institusi 2. Jenis Seleksi

01 Akper Pemkab Ponorogo
Seleksi administrasi
02 Akper Pemprov. Jatim di Madiun
03 Akper Pemkab Trenggalek
a. Panitia SPMB institusi melakukan pengukuran tinggi badan Juni 2015 Agustus 2015
terlebih dahulu dan memeriksa butawarna. Apabila tidak 2. Laporan akhir calon peserta 30 Juni 7 Agustus
memenuhi persyaratan yang ditentukan, calon peserta utul
seleksi tidak perlu melanjutkan proses pendaftaran. 3. Pengambilan soal 1 Juli 10 Agustus
b. Berkas persyaratan administrasi harus dibawa langsung oleh
4. Pelaksanaan uji tulis 2 Juli 11 Agustus
calon peserta seleksi.
c. Keabsahan dan kelengkapan berkas administrasi diperiksa 5. Pemeriksaan hasil uji tulis 3 Juli 12 Agustus
langsung oleh panitia SPMB. 6. Konsultasi 6 Juli 13 Agustus
7. Pengumuman kelulusan 7 Juli 14 Agustus
Seleksi Ujian Tulis
8. Uji Kesehatan 8 s/d 9 Juli 18 - 19 Agustus
a. Mata uji : 9. Pengumuman Uji Kesehatan 13 Juli 20 Agustus

NO MATA UJI JUMLAH WAKTU

SOAL d. Tempat Ujian Tulis di Kampus masing – masing institusi
e. Pemeriksaan hasil Ujian Tulis dilakukan secara
1. Matematika 25 180 menit komputerisasi di Wilayah masing-masing
f. Cara penilaian lembar jawaban yaitu jawaban yang benar
2. Bahasa Inggris 25 diberi nilai 1 (satu), jawaban yang salah diberi nilai 0 (nol).
3. IPA (biologi,fisika,kimia) 25
1. Penilaian Hasil Ujian Tulis;
4. Bahasa Indonesia 25 Penilaian hasil ujian tulis menggunakan Penilaian Acuan Norma
(PAN). Penilaian kelulusan dilakukan dengan cara menetapkan
nilai batas lulus (NBL) untuk setiap mata uji dengan cara
b. Waktu pelaksanaan : jam 08.00 – 11.00 WIB disesuaikan
menghitung rata-rata nilai setiap mata uji dari seluruh nilai peserta
waktu setempat.
seleksi per kelompok dengan rumus : rata-rata adalah jumlah nilai
c. Jadwal SPMB PT Kesehatan peserta seleksi (x) dibagi jumlah peserta seleksi (n). Jika nilai
peserta seleksi lebih dari atau sama dengan rata-rata maka
dinyatakan lulus. Hasil nilai ujian tulis dirangking/diurutkan mulai
NO URAIAN KEGIATAN GELOMBANG I GELOMBANG II dari nilai tertinggi menurut jenis mata uji. Urutan bobot jenis mata
1. Pendaftaran 2 Feb s/d 30 7 Juli s/d 7 uji adalah : matematika, bahasa inggris, IPA, bahasa Indonesia.

2. Penentuan kelulusan Ujian Tulis;
a. Panitia tingkat wilayah dan institusi membuat peringkat hasil
ujian tulis untuk ditentukan disahkan kelulusannya oleh
Ketua.
b. Jumlah kelulusan yang ditetapkan sesuai alokasi yang
ditentukan dengan memperhatikan ketersediaan calon
cadangan.
c. Calon peserta yang dinyatakan lulus dengan memberikan
kesempatan bagi keluarga miskin sesuai kebijakan
Pemerintah Daerah.
d. Penjaringan calon peserta didik dapat diperoleh melalui
Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP), yang dilaksanakan
lebih awal sebelum ujian tulis SPMB dilaksanakan.
Persyaratan calon peserta dengan PMDP memiliki nilai
minimal 7 (tujuh) untuk mata ajaran matematika, IPA,
Bahasa Inggris sejak semester I,
e. Jumlah calon peserta didik yang diperoleh sebagaimana
ketentuan tersebut pada huruf c dan d maksimal 25 %
f. Institusi dapat menentukan kelulusan secara spesifik.
Jenis seleksi lain.
Institusi dapat menentukan jenis seleksi lain yang digunakan
untuk menentukan kelulusan calon peserta didik.
3. Alokasi Peserta Didik tahun ajaran 2015/2016.
Alokasi peserta didik dtentukan berdasarkan kemampuan institusi
dengan ketentuan rasio dosen – mahasiswa yaitu 1 : 20
4. Pemeriksaan Kesehatan
a. Pemeriksaan Kesehatan dilakukan bagi peserta seleksi yang
telah dinyatakan lulus ujian tulis, dilaksanakan oleh panitia
yang ditunjuk oleh institusi.
b. Pemeriksaan kesehatan untuk memperoleh keterangan
sehat, menggali/mencari informasi tentang riwayat penyakit
yang pernah dialami oleh peserta seleksi khususnya jenis
penyakit yang dapat mengganggu proses belajar (antara lain
buta warna, gangguan bicara, cacat).
c. Hasil Pemeriksaan kesehatan menjadi data untuk bahan
penetapan kelulusan calon peserta didik oleh Panitia.
5. Pengumuman calon yang diterima
Calon utama dan cadangan diumumkan oleh Panitia Institusi
melalui papan pengumuman dan atau surat pemberitahuan
langsung kepada peserta seleksi.
6. Pendaftaran ulang
Bagi calon peserta didik baru diiwajibkan untuk melengkapi
berkas administrasi sesuai persyaratan waktunya diatur tersendiri
oleh panitia. Institusi. Peserta yang tidak mendaftar ulang sesuai
waktu yang ditentukan dianggap mengundurkan diri.
7. Tahun Ajaran Baru dimulai bulan September 2015.
8. Biaya kegiatan SPMB Tahun ajaran 2015/2016 bersumber dari
APBD masing-masing institusi Tahun 2015 dan atau biaya yang
diperoleh secara langsung dari peserta seleksi. Penggunaan
biaya diperuntukan membiayai Honor panitia, honor pengawas
ujian tulis, biaya pemeriksaan ujian tulis, biaya rapat, belanja alat
 tulis, konsumsi, perjalanan dinas, biaya publikasi, penggandaan  Rekapitulasi jumlah pendaftar,
naskah soal dan kunci jawaban uji tulis, sewa gedung, dan jumlah yang lulus uji tulis, dan
jumlah yang dterima.
penyusunan laporan.
 Data nilai tertinggi, nilai
Besar biaya seleksi ditetapkan atas kesepakatan masing-masing
terendah, dan nilai rata-rata
wilayah dengan nilai maksimal Rp 500.000,- (lima ratus ribu hasil uji tulis per mata uji.
rupiah)  Data hasil kelulusan
mahasiswa yang diterima (4L,
3L, 2L, 1L, 0L) untuk
9. Ketentuan lain. mengetahui kualitas proses
penerimaan mahasiswa baru.
Hal – hal lain yang dianggap spesifik dan tidak bertentangan dengan  Rekapitulasi nilai jawaban
ujian tulis peserta seleksi.
aturan ini dtetapkan oleh institusi masing masing dan dilaporkan
 Kendala, masalah dan saran
kepada panitia. tindak lanjut.
BAB IV
BAB V
PELAPORAN 12
PENUTUP
Dalam mempertanggungjawabkan pelaksanaan SPMB PT
Buku petunjuk teknis pelaksanaan SPMB PT Kesehatan
Kesehatan Aptikesda Regional V tahun ajaran 2015/2016, panitia
Aptikesda regional V ini diharapkan dapat memberikan kejelasan
regional V, panitia institusi peserta SPMB PT Kesehatan diwajibkan
dalam pelaksanaan SPMB tahun 2015/2016 bagi institusi yang
menyampaikan laporan sesuai tugas masing-masing.
tergabung dalam peserta SPMB PT Kesehatan Aptikesda Regional V.
Laporan disusun secara jelas, dengan memuat hal-hal sesuai
Keberhasilan penyelenggaraan SPMB PT Kesehatan sangat
dalam pedoman penyelenggaraan SPMB PT Kesehatan Aptikesda
tergantung dari partisipasi aktif semua pihak serta kerjasama seluruh
Regional V tahun ajaran 2015/2016. Jenis laporan ditetapkan sebagai
panitia yang tergabung didalam Aptikesda Regional V.
berikut :
Hal-hal yang belum tercantun dalam petunjuk teknis ini akan
No. Jenis laporan Ditujukan Waktu diatur dan ditetapkan kemudian oleh Panitia SPMB PT Kesehatan
1. Laporan panitia institusi : Panitia SPMB Juli 2014
 Laporan pelaksanaan SPMB Regional V Institusi.
PT Kesehatan institusi.
 Petunjuk teknis ini dapat dipergunakan sebaik-baiknya dan
selanjutnya dapat dijabarkan lebih lanjut sesuai kebutuhan institusi.
……………………,………………. …………
Segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelenggaraan SPMB
PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PT Kesehatan dapat menghubungi : SEKRETARIAT PANITIA DI TAHUN AJARAN 2015/2016
AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN. AKADEMI/PRODI………..
KETUA

(……………………………………)

( DIKERJAKAN DI EXCEL)
13 14
( DIKERJAKAN DI EXCEL)

DATA (PENDAFTAR) PESERTA

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI DAFTAR HADIR
KESEHATAN JAWA TIMUR (SPMB PT KESEHATAN JAWA TIMUR) PESERTA UJIAN TULIS SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI
TA 2015/2016 KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V T.A 2015/2016

IINSTITUSI : ………………………………
Institusi : ...................………………………………
Ruang Ujian : ……………………………………………
NO NAMA JENIS NOMOR Nomor Ujian Peserta : ………………… s/d ……………………
PILIHAN 2 ALAMAT Tanggal Ujian :
KELAMIN L/P UJIAN
……………………………………………………………………..

JENIS KELAMIN
NO. NAMA NO. UJIAN L P TANDA TANGAN
1.
2.
 3.
4. …………..…….., ..……….………. 2015
5. Ketua Panitia SPMB PT Kesehatan Jawa Timur
AKADEMI/PRODI....................................

Mengetahui …………..…….., ……..……….………. 2015

Ketua Panitia Ujian Tulis
SPMB PT Kesehatan Nama Tanda Tangan
Pengawas 1 …………………… …………………..
( …………………….……….. )
Pengawas 2 …………………… …………………..

( ……………………….. ) Pengawas 3 ……………… …………………..

DAFTAR HADIR
PENGAWAS RUANGAN PADA UJIAN TULIS SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU 16
LAPORAN PELAKSANAAN UJIAN TULIS SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN
15 (SPMB PT KESEHATAN)
BARU PERGURUAN TINGGI KESEHATAN
APTIKESDA REGIONAL V T.A. 2015/2016 (SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V
TAHUN AJARAN 2015/2016

PADA INSTITUSI ……………………..…………………………………

Institusi : …………………………………………..
Ruang Ujian : ……………………………………………
JUMLAH
Nomor Ujian Peserta : ………………… s/d …………………… NO. HAL YANG DILAPORKAN L P KETERANGAN
Tanggal Ujian : ……………………………………………
1. Data Calon Peserta Didik : No. test tidak hadir :
NO. NAMA PENGAWAS INSTANSI TANDA TANGAN a. Jumlah Pendaftar …………………………..
1. b. Jumlah yang hadir …………………………..
2. c. Jumlah yang tidak hadir …………………………..
2. Pelaksanaan Ujian Tulis : …………………………..
3.
4.
Hari
Tanggal
 Jam Ketua : …………………………………………….. ………………………………
Jumlah Soal yang diterima
Jumlah Soal yang digunakan Sekretaris : …………………………………………….. ………………………………
Jumlah Ruang yang digunakan
Anggota : 1. ………………………………………….. …………………
Jumlah Pengawas
2. ………………………………………….. …………………
3. Lain-lain : 3. ………………………………………….. …………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 4. ………………………………………….. …………………
……………….., …………….………. 2015
Mengetahui/Menyetujui Yang Melaporkan Mengetahui/Menyetujui,

Direktur/Ketua Prodi Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Panitia Seleksi Penerimaan
…………………………………… SPMB PT Kesehatan TA 2015/2016 Mahasiswa Baru SPMB PT Kesehatan
TA 2015/2016
Ketua, Sekretaris,

( …………………………………….. ) ( ………………………………………. )
(NURUL HAYATI, S. Kep, Ns , MM) (ALMA DWI KARTKA, S.Gz)
FORMULIR PENGOLAHAN HASIL UJIAN TULIS
PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI DIOLAH DIPROVINSI (DI EXCEL)
KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN) 18 FORM 11
17
APTIKESDA REGIONAL V TAHUN AJARAN 2015/2016
(RAW DATA) FORMULIR PENGOLAHAN HASIL UJIAN TULIS PESERTA SELEKSI
Sekolah/Akademi : ……………………………………………………………………. PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI KESEHATAN
(SPMB PT KESEHATAN)APTIKESDA REGIONAL V
NO. NO. NO. NILAI UJIAN TULIS TAHUN AJARAN 2015/2016
URUT KODE NAMA UJIAN MAT. BHS IPA BHS (SESUAI RANKING)
ING IND.
Sekolah/Akademi : …………………………………………………………………….

N NO. NILAI UJIAN TULIS T T

……………….., …………….………. 2015 O. NAMA UJIAN Ni Sk
lai or
MAT Klls BHS Klls IP Klls BHS Klls
PANITIA SEKOLAH......................... Mat ING Ing A IPA IND. Ind

Tanda Tangan
Rata-rata
 ……………….., …………….………. 2015 c. I P A
PANITIA SEKOLAH/AKADEMI d. Bahasa Indonesia
Tanda Tangan e. Keprofesian
3. Data Kelulusan :
Ketua : …………………………………………….. ……………………………… Jumlah
b. Peserta Lulus 4 L
Sekretaris : …………………………………………….. ……………………………… c. Peserta Lulus 3 L
d. Peserta Lulus 2 L
Anggota : 1. ………………………………………….. …………………
e. Peserta Lulus 1 L
2. ………………………………………….. …………………
3. ………………………………………….. ……………… f. Peserta Lulus 0 L
4. Lain-lain :
Mengetahui/Menyetujui, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….., …………….………. 2015
Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Mengetahui/Menyetujui Yang Melaporkan
Baru (SPMB PT Kesehatan) Baru (SPMB PT Kesehatan)
TA 2015/2016 TA 2015/2016 Direktur Akademi
Ketua, Sekretaris, ……………………………………

( …………………………………….. ) ( ………………………………………. )
(NURUL HAYATI, S. Kep, Ns, MM) (ALMA DWI KARTIKA, S.Gz)
BERITA ACARA
LAPORAN 19REKAPITULASI PENETAPAN CALON PESERTA DIDIK BARU LULUS UJIAN TULIS
KELULUSAN BERDASARKAN SKORING UJIAN TULIS SELEKSI PENERIMAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA20 BARU PERGURUAN TINGGI KESEHATAN
MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V
(SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V T.A. 2015/2016 TA. 2015/2016

PADA SEKOLAH ……………………..………………………………… Pada hari ini …….………. tanggal ……… bulan………………. tahun Dua ribu lima
NO. JUMLAH belas, sesuai dengan hasil rapat Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
HAL YANG DILAPORKAN L P KETERANGAN (SPMB PT Kesehatan) APTIKESDA REGIONAL V Pada Intitusi ……………………….
1. Data Calon Peserta Didik : No. test tidak hadir : …………………………………………………………………………
a. Jumlah Pendaftar ………………………….. Telah ditetapkan nama-nama dan nomor ujian peserta seleksi yang lulus ujian
b. Jumlah yang hadir ………………………….. sebagaimana terlampir, sebanyak : …………………. orang.
c. Jumlah yang tidak hadir …………………………..
2. Batas Kelulusan Mata Uji : ………………………….. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nilai
a. Matematika Dibuat di : ……………..
b. Bahasa Inggris Tanggal : ……… 2015
 PANITIA SEKOLAH/AKADEMI
Dibuat di : ……………..……
Tanggal : …………………. 2015
Tanda Tangan
Ketua : …………………………………………….. ……………………………..…… PANITIA SEKOLAH/AKADEMI
Sekretaris : …………………………………………….. ……………………………..……
Anggota : 1. ………………………………………….. …………………
2. ………………………………………….. .................. Tanda Tangan
3. ………………………………………….. ………………… Ketua : …………………………………………….. ……………………………..……
4. ………………………………………….. ………………… Sekretaris : …………………………………………….. ……………………………..……
5. ………………………………………….. ………………… Anggota : 1. ………………………………………….. …………………
2. ………………………………………….. …………………
3. ………………………………………….. …………………
4. ………………………………………….. …………………
5. ………………………………………….. …………………

BERITA ACARA
DAFTAR NAMA DAN NOMOR UJIAN PESERTA SELEKSI
21PENERIMAAN MAHASISWA BARU
YANG LULUS UJIAN TULIS SELEKSI 22
RAPAT SEKOLAH/AKADEMI USULAN PESERTA LULUS UJIAN TULIS
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V DAN CADANGAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN
TAHUN AJARAN 2015/2016 TINGGI KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN ) APTIKESDA
REGIONAL V
( DIKERJAKAN DI EXCEL) TAHUN AJARAN 2015/2016

NAMA SEKOLAH/AKADEMI : ………………………………………………………

Pada hari ini …….………. tanggal ……… bulan………………. tahun Dua ribu lima
NO NAMA NOMOR PESERTA JUMLAH LULUS
belas, pukul ………..WIB., bertempat di Institusi .........................................................
telah diadakan rapat Sekolah/Akademi usulan peserta lulus Ujian Tulis dan
Cadangan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2015/ 2016, dengan :
Pelaksana Rapat :
Peserta Rapat :
1. LULUS
2. LULUS
LULUS
3. LULUS
4. dst.
..…….., ……..……….………. 2014

Hasil kesepakatan berupa usulan peserta ujian tulis yang lulus dan sebagai Ketua Panitia SPMB PT KESEHATAN
Akademi …..…………………
cadangan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( …………………………………….. )

Catatan :
Pimpinan Rapat, Daftar nama peserta yang Lulus Ujian Tulis disusun berdasarkan Nomor Ujian (dari
nomor kecil ke nomor besar)

*) Nomor Institusi yang bersangkutan.

( …………………………………….. )
USULAN PESERTA UJIAN TULIS SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU B. LULUS SELEKSI UJI TULIS (SEBAGAI CADANGAN)
PERGURUAN TINGGI KESEHATANB(SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA AKADEMI …………………………….………………… 24
REGIONAL V TAHUN23AJARAN 2015/2016
YANG DINYATAKAN LULUS DAN SEBAGAI CADANGAN JENIS
PADA AKADEMI …………………………………………… NO. NAMA NO. UJIAN KELAMIN KETERANGAN
L P
Nomor : …………………………………………… *) CADANGAN
CADANGAN
Daftar nama dan nomor ujian peserta yang dinyatakan lulus uji tulis Seleksi CADANGAN
Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2015/2016, berdasarkan hasil rapat CADANGAN
Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2015/2016 Akademi CADANGAN
…………………………...………... tanggal ………………………., adalah sebagai CADANGAN
berikut : CADANGAN
CADANGAN
A. LULUS SELEKSI UJI TULIS AKADEMI ……………………………...……. CADANGAN
JENIS CADANGAN
NO. NAMA NO. UJIAN KELAMIN KETERANGAN CADANGAN
L P CADANGAN
LULUS CADANGAN

…………..…….., ……..……….………. 2015
Ketua Panitia SPMB PT Kesehatan
Akademi ………………………….….
Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan (SPMB PT Kesehatan)
APTIKESDA REGIONAL V.
Dengan ini ditetapkan Peserta Uji Tulis Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi
Kesehatan (SPMB PT Kesehatan) APTIKESDA REGIONAL V Tahun Ajaran 2015/2016 yang
LULUS UJI TULIS dan harus mengikuti SELEKSI UJI KESEHATAN, dan Cadangan yang
dapat dipanggil, apabila calon utama tidak lulus Uji Kesehatan atau mengundurkan diri,
dengan nomor-nomor peserta seleksi yang tercantum dalam lampiran Pengumuman ini.

Surabaya, Juli 2015

( …………………………………….. ) PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN
(SPMB PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V
Catatan : TA 2015/2016
KETUA,
Daftar nama peserta yang Lulus Ujian Tulis (sebagai Cadangan) disusun
berdasarkan Ranking.

NURUL HAYATI, S. Kep, Ns, MM.

CATATAN :
Nomor-nomor peserta yang dinyatakan sebagai CADANGAN belum berhak mengikuti seleksi
UJI KESEHATAN.
ASOSIASI PENDIDIKAN Lampiran : Pengumuman Panitia Seleksi
25 TINGGI KESEHATAN MILIK PEMERINTAH 26 Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi
Penerimaan
DAERAH PROVINSI, KABUPATEN /KOTA SE INDONESIA
Kesehatan (SPMB PT Kesehatan) APTIKESDA
( APTIKESDA ) REGIONAL V
Sekretariat : Akper Pemkab. Trenggalek Jl dr. Soetomo 05 Trenggalek
REGIONAL V Tahun Ajaran 2015/2016
Tlp/Faks : 0355-791293, Email : akper_ga@yahoo.com Nomor : /SIP- APTIKESDA REG V/07/2015
Tanggal :
PENGUMUMAN
No. /SIP-APTIKESDA REG V/07/2015
A. LULUS SELEKSI UJI TULIS AKADEMI ……………………………...…….
Berdasarkan pada :
JENIS KETERANGAN
1. Usulan Ketua Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan
NO. NAMA NO. UJIAN KELAMIN
Institusi ………………. tanggal ……….. bulan………. tahun Dua Ribu Lima Belas tentang
peserta yang akan dinyatakan LULUS seleksi Uji Tulis dan Sebagai Cadangan Seleksi L P PIL 1 PIL 2
Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan pada Akademi……………Tahun
Ajaran 2015/2016.

2. Hasil rapat Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Kesehatan
tahun 2015 pada Akademi……………… dengan Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (SPMB PT Kesehatan) APTIKESDA REGIONAL V yang dilaksanakan tanggal
……….. bulan…….. Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Sekretariat Panitia Seleksi
 CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI KESEHATAN (SPMB PT KESEHATAN)
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN APTIKESDA REGIONAL V TA 2015/2016
(SPMB PT KESEHATAN APTIKESDA REGIONAL V TA 2015/2016 KETUA,
KETUA,

NURUL HAYATI, S. Kep, Ns, MM

NURUL HAYATI, S. Kep, Ns, MM
CATATAN :
CATATAN :
Daftar Nama Peserta yang Lulus Ujian Tulis disusun berdasarkan Nomor Ujian (dari
Daftar Nama Peserta CADANGAN disusun berdasarkan RANKING
nomor kecil ke nomor besar)

Lampiran : Pengumuman Panitia Seleksi

27 28
Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB
PT KESEHATAN) APTIKESDA REGIONAL V
Tahun Ajaran 2015 / 2016
Nomor : /SIP-APTIKESDA REG V/07/2015
Tanggal :

B. LULUS SELEKSI UJI TULIS (CADANGAN) AKADEMI ………………….

JENIS
NO. NAMA NO. KELAMIN KETERANGAN
UJIAN L P
CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN
CADANGAN