KUNJUNGAN RUMAH (Home Visit)

Kasus : .........................

1. Surat Pemberitahuan

2. Surat Tugas

3. Pedoman Wawancara

4. Laporan Hasil Kunjungan Rumah

 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 2 PALAS
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Alamat: Desa Bumidaya, Kecamatan Palas, Kabupaten Lampung Selatan

Nomor : …….

Hal : Kunjungan Rumah

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Orang tua

( dari………… kelas ………)

Di.

Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMPN 2 PALAS

………………………. memberitahukan bahwa terkait dengan permasalahan

siswa disekolah maka kami akan mengadakan Kunjungan Rumah yang akan

diselenggarakan pada :

Hari, tanggal : Senin, 21 Juli 2009

Waktu : Pukul 09.00 WIB sampai dengan selesai

Tempat: Rumah Bapak …

Keperluan : Mencari & menggali informasi

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

......………,…………20

Kepala SMPN 2 PALAS

LAMRIHAR, S.Pd

NIP.196212171986031019
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 2 PALAS
Jl. Semarang, Desa Bumi Daya, Kec. Palas, kab. Lampung Selatan

SURAT TUGAS
Nomor.: ….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMPN 2 PALAS ……………

sehubungan adanya permasalahan siswa di sekolah maka menugaskan :

Nama : ………………………….

NIP : .........................................

Jabatan : .........................................

Untuk melakukan Kunjungan Rumah pada :

Hari, tanggal : ……………………..

Waktu : Pukul ………….. sampai dengan selesai

Tempat: Rumah Bapak ….

Keperluan : Mencari & menggali informasi siswa/siswi

Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

......………,…………20

Kepala SMPN 2 PALAS

LAMRIHAR, S.Pd

NIP.196212171986031019
 SATUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/Spesifikasi layanan : .................................................................................

B. Bidang Bimbingan : .................................................................................
C. Fungsi Layanan : .................................................................................
D.Tujuan Layanan : .................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : .................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : .................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................…
.............................................................................…..
.............................................................................…..
H.Tempat ( Rumah ) yang dikunjungi : …………………………………………………….
I.Waktu Tanggal/Smt : …………………………………………………….
J.Petugas yang mengunjungi : .................................................................................
K.Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka :
: …………………………………………………….
L.Data / keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
M.Penggunaan Hasil kunjungan : .................................................................................
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : …………………………………………………….
O.Catatan Khusus : .................................................................................

Mengetahui, …………,…………20
Kepala SMPN 2 Palas Guru BK

LAMRIHAR, S.Pd NIA OKTARIANI, S.Pd

NIP.196212171986031019 NIP. 198910072019022007

PEDOMAN WAWANCARA
KUNJUNGAN RUMAH
 Nama Klien : .............................................................

Kelas/No. Absen : ……………………………………….

Agama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

……………………………………….

Pedoman Wawancara

1. Data identitas kedua orang tua ( Nama, Pekerjaan, Alamat dll )

2. Kebiasaan Belajar klien di rumah ( waktu, tempat, sendiri/bersama-sama dll )

3. Aktivitas klien ( di rumah, masyarakat )

4. Kedekatan klien dengan anggota keluarga ( Ayah, Ibu dan Saudara dll )

5. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya, kepada siapa

6. Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan ( Pelajaran,buku harian,HP dll )

……., ……………
20....

Kepala SMPN 2 PALAS Guru BK

LAMRIHAR, S.Pd NIA OKTARIANI,

S.Pd
NIP.196212171986031019 NIP.
198910072019022007

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Nomor : ..................................

A. Identitas
 1. Klien
Nama Siswa : ...........................................................
Kelas : ...........................
Agama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

2. Orang Tua
 Nama Ayah : ................................................
 Pekerjaan : ................................................
 Alamat : ................................................
 Ibu : ................................................
 Pekerjaan : ................................................
 Alamat : ................................................

B. Tujuan Home Visit : Mencari dan menggali informasi yang berhubungan

dengan masalah klien

C. Hasil Wawancara :
 Kebiasaan Belajar klien di rumah
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Aktivitas klien
Dirumah : ..........................................................................................................................
...
Dilingkungan : ..................................................................................................................
...

 Kedekatan klien dengan anggota keluarga :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................
 Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.....................
 Apakah orang tua pernah memeriksa buku/catatan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
..............................

D. Kesimpulan :
1.
2.
3.

E. Catatan :

.......................,...........20
Mengetahui
Kepala SMPN 2 PALAS Guru BK

LAMRIHAR, S.Pd NIA OKTARIANI, S.Pd

NIP.196212171986031019 NIP. 198910072019022007