PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JABON
Jl. Majapahit no.2 Kode Pos. 61276
Telp : (0343) 855690
email : puskesmas_jabon@yahoo.com

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA TAHUN 2018

A DATA RESPONDEN Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
terakhir : 2 S LTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Program Keluarga berencana Puskesmas Jabon ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya kami berikan uraian singkat tentang program Keluarga berencana ini,
setelah itu anda bisa mengisi sesuai daftar pertanyaan yang ada di bawah sesuai dengan
pengetahuan anda. Atas perhatian dan kesediaan anda kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Keluarga Berencana adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pemberdayaan Masyarakat dengan tujuan komponen dari paket kesehatan
reproduksi yang diberikan secara terpadu dalam pelayanan kesehatan dasar. Keluarga
berencana (disingkat KB) adalah gerakan untuk membentuk keluarga yang sehat dan sejahtera
dengan membatasi kelahiran.
Kegiatan Keluarga Berencana antara lain :
1. Pemeriksaan IVA
2. Pendataan sasaran KB
3. Kunjungan Rumah KB DO
4. Kunjungan Nifas termasuk KB
5. Pemantauan PUS 4T dan ALKI yang ber KB, DO, Efek Samping, Komplikasi dan
Kegagalan
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
NAMA :
NIP :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KELUARGA BERENCANA
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah anda pernah mengenal program keluarga berencana di Puskesmas?

a. Ya b. Tidak
2. Dari empat kegiatan keluarga berencana diatas, kegiatan apa yang menjadi prioritas bagi masyarakat?
a. Pemeriksaan IVA
b. Pendataan sasaran KB
c. Kunjungan Rumah KB DO
d. Kunjungan Nifas termasuk KB
e. Pemantauan PUS 4T dan ALKI yang ber KB, DO, Efek Samping, Komplikasi dan Kegagalan

3. Apa yang Anda butuhkan dan harapkan dari program keluarga berencana ?
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program keluarga berencana,
semua kritik dan saran akan kami perhatikan untuk ditindaklanjuti.