Daftar Tilik Stase KMB PDF

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
( UMC )
Kampus 1: Jl. Tuparev 70 Cirebon
Kampus 2: Jl.Fatahillah 40 Watubelah Sumber Kab. Cirebon
Telp (0231) 209608, 209617, 209625; Fax (0231) 209608; E-mail : fikes@umc.ac.id
FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK UMUM
No. Tindakan SKOR
1 2 3 4
1. PESIAPAN ALAT :
 Buku catatan keperawatan dan alat tulis
 Stetoskop
 Spignomanometer
 Tes perasa: asin, pahit, manis
 Tes penciuman: minyak kayu putih
 Bak instrumen: tong spatel, kasa, kapas
 Tissue
 Bengkok
 Hanscoon
 Timbangan BB
 Meteran
 Pen light
 Reflek hammer
 Jam tangan
2. Mencuci tangan
3. Mengucapkan salam terapeutik dan informed concent
4. Menjelaskan prosedur tindakan dan kontrak waktu
5. Menjaga privacy kilen dan pencahayaan
6. Mengatur posisi yang nyaman dan membantu klien untuk memperoleh
posisi yang benar dan nyaman
PENGKAJIAN KEADAAN UMUM
7. Mengkaji usia/tahap pekembangan dan jenis kelamin klien
8. Mengkaji tingkat kesadaran (GCS= )
9. Mengobservasi penampilan umum: keadaan lemah/tidak, kebersihan diri,
cara berpakaian, dan kesan sakit (ringan, sedang, berat)
10. Mengkaji status mental (cara berbicara, bahasa tubuh, ekspresi wajah dan
kesesuaian)
11. Mengukur TB dan BB
12. Mengukur TTV (TD, RR, Nadi, Suhu)
PENGKAJIAN KULIT
13. Inspeksi: warna kulit, adanya jaringan parut, lesi, kondisi vaskularisasi
supervisial, edema
14. Palpasi: suhu kulit, testur, tugor, lesi
PENGKAJIAN KUKU
15. Inspeksi dan palpasi kuku (biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas
Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

By. Erida Fadila, S.Kep., Ners., M.Kep Page 1
( UMC )
Hb, bentuk: clubbing) lesi, kebersihan, CRT

PENGKAJIAN KEPALA
16. Inspeksi: Bentuk kepela, kesimetrisan muka, warna dan bentuk rambut,
tekstur dan distribusi rambut seta kulit kepala, lesi, kebersihan
17. Palpasi: keadaan rambut, edema, nyeri tekan, keadaan kulit kepala dan
tulang tengkorak
PENGKAJIAN MATA
18. Inspeksi: kesimetrisan, pergerakan bola mata, medan pengelihatan dan
visus (ketajaman pengelihatan) konjungtiva, sclera (warna, vaskulerisasi),
kelopak mata, bentuk, kelainan, lesi, oedema, pupil
19. Palpasi: Katilago telinga bagian luar : ada tidaknya nyeri
PENGKAJIAN TELINGA
20. Inspeksi: Keadaan pinna (ukuran, bentuk, warna, lesi, massa), telinga
bagian dalam (kotoran/ serumen peradangan, benda asing) membran
timpani (bentuk, warna, transpaansi, perporasi, ada tidaknya darah /cairan)
21. Palpasi: Katilago telinga bagian dalam : ada tidaknya nyeri
22. Melakukan tes fungsi pendengaran dengan jam tangan/ garputala (test
rinne/weber)
PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS
23. Inspeksi: bentuk hidung, keadaan kulit hidung, warna, oedema,
kesimetrisan lubang hidung, hidung bagian dalam (sputum hidung, dinding
hisung, kebersihan, dinding rongga hidung, selaput lendir dan rongga
hidung (warna, sekresi, oedema)
24. Palpasi: hidung bagian luar (keadaan kulit, tulang hidung), sinus
(maksilaris, frontalis, edmoidalis: nyeri tekan)
25. Mengkaji potensi hidung
26. Mengkaji tes fungsi penciuman (aroma wangi-wangian)
MENGKAJI MULUT DAN PHARING
27. Palpasi: bibir (bentuk, kelainan kongingental, warna, lesi, kelembaban,
massa) gigi (posisi, jarak, jumlah, ukuran, lesi, tumor), kebersihan mulut
dan lidah dan bau mulut) pharing (kesimetrisan ovula) selaput lender
mulut (warna oedema, tumor, sekresi, peradangan, perdarahan)
28. Palpasi: mulut (bentuk, kelainan pada mulut)
29. Mengkaji tes fungsi pengecapan
PENGKAJIAN LEHER
30. Inspeksi: warna kulit, oedema, lesi, massa, tiroid, jaringan parut
31. Palpasi: kelenjar limfe, kelenjar tiroid, reflek menelan
32. Mengkaji mobilitas leher
PENGKAJIAN DADA DAN PARU-PARU
33. Inspeksi: bentuk dada, frekwensi pernapasan, kulit permukaan dada,
pulsasi, retraksi dada, pergerakan paru
34. Palpasi: ekspansi paru-paru/dinding dada, traktil fremitus,
( UMC )
35. Perkusi: anterior dan posterior

36. Auskultasi: suara/ bunyi nafas
PENGKAJIAN JANTUNG
37. Inspeksi: denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
38. Palpasi:
 Spasium interkostalis ke-2 kanan: area aorta
 Spasium interkosta ke-2 kiri: letak pulmonal kiri.
 Spasium interkostalis ke-5 kiri: area trikuspidalis/ventikuler amati
adanya pulsasi
 Midklavicula kiri : jantung atau pmi (point of maximal impuls)→
pulsasi kuat
 Pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum
39. Perkusi: batas-batas jantung, ukuran, bentuk jantung
40. Auskultasi: suara jantung : interkostalis ke-5 sambil menekan arteri
carotis
 Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub
mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
 Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
 S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi
“DEE..-LUB-DUB”.
PENGKJAJIAN PAYUDARA DAN AXILA
41. Inspeksi: payudara (ukuran, bentuk, kesimetrisan),warna aerola, putting
susu (penonjolan, skar, lesi, keluaran, oedema, posisi), axila & klavikula
(edema, lesi, massa, edema)
42. Palpasi: nyeri tekan, massa
PENGKAJIAN ABDOMEN
43. Inspeksi: Bentuk, kontur permukaan abdomen, massa, kesimetrisan,
distribusi pertumbuhan rambut, pigmentasi
44. Auskultasi: bising usus
45. Palpasi: Kuadran I, II, III, IV→ nyeri, masa, lesi, lien, hepar, ginjal,
kandung kemih
46. Perkusi: Kuadran I, II, III, IV, ginjal
PENGKAJIAN ANUS
47. Inspeksi: hemoroid, kemerahan, lesi, keadaan feses
48. Palpasi: dinding rektum (nodula, massa, nyeri tekan, kemerahan), servik
uterus (wanita), granula prostat (laki-laki)
PENGKAJIAN GENETALIA
49. WANITA: Inspeksi: rambut pubis (distribusi, pola, pertumbuhan rambut),
lesi, eritema, eksoriasis, labia mayora, labia minora, klitoris, meatus uretra
→ dema, ulkus, keluaran)
( UMC )
50. LAKI-LAKI: Inspeksi: rambut pubis (distribusi, pola, pertumbuhan

rambut), lesi, ukuran, kelainana, hernia Palpasi : nyeri tekan
PENGKAJIAN OTOT
51. Inspeksi: Otot tendon (kontraktur, malposisi bagian tubuh)
52. Palpasi: kelemahan, kehalusan gerakan, kontraktur involuntir
53. Melakukan tes kekuatan otot
PENGKAJIAN TULANG
54. Inspeksi: bentuk kesimetrisan, deformitas, krepitasi
55. Palpasi: nyeri tekan
PENGKAJIAN PESENDIAN
56. Inspeksi: bentuk
57. Palpasi: nyeri tekan, gerakan, oedema, krepitasi
58. Mengkaji ROM/Kekuatan otot
59. Melepaskan sarung tangan dan merapihkan perlalatan
60. Cuci tangan
61. Mengevaluasi respon klien
62. Mendokumentasikan tindakan dan respon klien
TOTAL NILAI

( UMC )
FORMAT PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI
NILAI
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1. Memberi Salam terapeutik kepada klien dan keluarga
2. Memberitahu klien dan/keluarga tentang prosedur tindakan
(pemeriksaan fisik) yang akan dilaksanakan (alasan, tujuan, kerjasama
yang diharapkan dari klien)
3. Mengkaji kesiapan klien
4. Cuci tangan
5. Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan:
 Nasal speculum
 Penlight
 Sarung tangan
 Stetoschope
6. Dekatkan alat pemeriksaan fisik ke dekat klien
7. Cuci tangan
8. Menjaga privasi klien
9. Atur posisi klien
10. Penampilan Umum:
Warna kulit, warna kuku, clubbing finger, frekuensi nafas, kedalaman
dan ritme pernafasan, smell of breath, CRT
Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
11. Eksternal hidung: bentuk, ukuran, warna kulit, adanya deformitas atau
inflamasi dan pernafasan cuping hidung (PCH)
 Jika ada pembengkakan atau deformitas: kaji kelembutan, masa,
dan deviasi

( UMC )
NILAI
1 2 3 4
12. Ada atau tidaknya keluaran dari hidung:
 Jika ada keluaran: kaji karakteristiknya (keenceran, mucoid,
purulen, crusty atau perdarahan), jumlah, warna dan apakah
unilateral atau bilateral
13. Cek passage udara dari masing-masing lubang hidung dengan cara
menutup satu lubang hidung, minta klien untuk menarik nafas dan
mengeluarkannya. Lakukan pada masing-masing lubang hidung secara
bergantian.
14. Gunakan nasal speculum dan penlight, kaji keadaan:
Nasal septum: normalnya berada pada bagian medial, posisi tegak tanpa
adanya deviasi.
15 Membran mukosa: normalnya tampak kemerahan, biasanya lebih
kemerahan membran mukosa pada mulut, tidak terdapat pembengkakan
dan perdarahan
16. Konka: terletak pada dinding lateral rongga hidung, normalnya tidak
ada pembesaran/penonjolan.
17. Cek akan adanya obstruksi seperti polip.
Palpasi
18. Lakukan palpasi pada area sinus:
Sinus frontalis: Penekanan dengan ibu jari di atas alis
Sinus maksilaris: Penekanan dengan ibu jari pada tulang pipi mengarah
ke bagian atas.
Pemeriksaan thorax dan paru bagian belakang
19. Mulai pemeriksaan dengan posisi klien duduk membungkuk
Inspeksi
20. Inspeksi bentuk dada: diameter AP-lateral (barel, pigeon, funnel)

( UMC )
NILAI
1 2 3 4
21. Inspeksi kemungkinan adanya deformitas struktur tulang belakang
22. Kesimetrisan dada belakang, postur dan pergerakan thorax belakang
saat respirasi (catat adanya penonjolan ataupun adanya retraksi
intercosta)
23. Bulging intercosta spaces saat ekspirasi
Palpasi:
24. Cek posisi trachea (midline/deviasi) dengan menggunakan jari telunjuk
atau jari tengah dengan posisi pemeriksa di belakang klien.
25. Palpasi area kulit dada (kehalusan denyutan, massa, luka, nyeri)
26. Cek ekspansi dada dengan meletakkan ibu jari masing-masing tangan
pada level vertebra ke 10. Jari-jari paralel ke arah samping. Anjurkan
klien untuk menarik nafas dalam.
27. Tactile/focal fremitus
Letakkan kedua tangan pemeriksa di dada belakang klien. Anjurkan
klien untuk bicara tujuh.. tujuh.. tujuh.. palpasi dan bandingkan gerakan
yang dirasakan pada telapak tangan pemeriksa.
Catat area-area yang terdapat peningkatan atau penurunan getaran yang
dirasakan.
Perkusi
28. Perkusi area intercostals belakang secara sistematis mulai dari atas
sampai ke bawah.
Auskultasi
29. Lakukan pemeriksaan secara sistematis seperti pada perkusi.
Thorax dan paru bagian depan
30. Periksa adanya deformitas secara umum
31. Observasi rate dan irama pernafasan, retraksi intercosta dan

( UMC )
NILAI
1 2 3 4
penggunaan otot-otot tambahan (sternocleidomastoideus dan trapezius
saat inspirasi dan otot-otot abdomen saatekspirasi).
32. Lakukan pemeriksaan suara paru seperti pada pemeriksaan suara paru
bagian posterior. Periksa secara sistematis dari atas ke bawah IC 1-5 di
kedua lapang paru.
Suara nafas
 Bronchial: di bagian leher anterior dan posterior
 Bronchovesicular: IC 1-2 anterior dan antara scapula posterior
 Vesicular: di seluruh area paru
Deteksi adanya suara nafas yang abnormal (ronchi, crackle, wheezing,
friction rub)
33. Beritahu klien bahwa pemeriksaan sudah selesai
34. Kaji respon klien selama dan setelah tindakan.
35. Rapikan klien dan posisikan klien senyaman mungkin.
36. Bereskan alat
37. Cuci tangan
38. Evaluasi respon klien selama tindakan
39. Mencatat hasil pemeriksaan fisik dan respon klien
40. Catat dengan ballpoint, dapat dibaca dengan jelas dan menggunakan
bahasa yang baku serta mudah dipahami.
41. Beri tanggal dan waktu pemeriksaan dan nama serta paraf pemeriksa.
JUMLAH
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉
NILAI= x 100%
𝟏𝟐𝟑

( UMC )
PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK INTEGUMEN
A. Tujuan
 Mendeteksi kelainan kulit
 Mengetahui kondisi kulit, rambut dan kuku
B. Prinsip
 Pemeriksaan fisik integumen dilakukan jika terdapat keluhan, luka basah/maceration atau
sesuai dengan Standart Operational Procedure (SOP) di institusi terkait
 Meningkatkan/ mempertahankan kelembaban dan kenyaman
 Perhatikan teknik aseptic dan antiseptic
C. Persiapan Alat
 Sarung tangan
 Penligth
 Kasa
 Set balutan: pinset anatomis, pinset chirurgi, kom, klem, gunting
 Lidi Kapas
 Bengkok 1
D. Dokumentasi
Hasil pemeriksaan fisik integumen, data subjektif data subjektif yang ditemukan.
E. Prosedur Tindakan
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
1. Mengecek keadaan pasien *)
2. Mengucapkan salam terapeutik *)
3. Melakukan evaluasi/validasi *)
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat,topik) *)
5. Menjelaskan langkah-langkah tindakan *)
6. Mencuci tangan *)

( UMC )
7. Mempersiapkan alat *)
8. Menjaga privacy klien dengan memasang penghalang
9. Mengkaji riwayat kesehatan (medi/pengobatan, riwayat
pengobatan) *)
10. Mengatur posisi klien sesuai dengan kenyamanannya
11. Mengkaji riwayat kesehatan saat ini
a. kapan pertama kali mendapat masalah kulit
b. bagian tubuh mana yang pertama kali terkena
c. menjadi lebih baik atau memburuk
d. mempunyai kondisi yang sama sebelumnya
e. apa faktor penyebabnya
f. bagaimana penatalaksanaanya
g. adakah masalah yang menyertai : gatal, rasa terbakar,
baal, nyeri, demam, nausea, vomiting, diare, sakit
tenggorokan , dingin kaku
h. keadaan buruk jika tersinar matahari, pengobatan panas
atau dingin
i. apa yang membuat masalah menjadi baik
j. apa faktor pencetus karena makanan , sprei baru, sabun
baru, kosmetik baru dan lain-lain.
k. Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika
muncul untuk pertama kalinya
l. Apakah terdapat rasa gatal, tebakar, kesemutan atau
seperti ada yang merayap
m. Apakah ada gangguan sensasi kulit
n. Apakah masalah tersebut menjadi bertambah pada
musim tertentu
o. Apakah anda mempunyai riwayat hypever, asma atau

( UMC )
alergi
p. Apakah ada di keluarga yang mempunyai masalah kulit
q. Apakah erupsi kulit muncul setelaah makan makanan
tertentu
r. Apakah anda mengkonsumsi alkohol
s. Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan
ruam kulit
t. Obat- obatan apa yang anda gunakan ( krim, salep,
lotion) untuk mengobati kelainan kulit tersebut yang
dapat dibeli di toko obat
u. Jenis kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda
gunakan
v. Apakah di lingkungna sekitar anda terdapat faktor-
faktor ( tanaman, hewan jat iritan, kimia infeksi ) yang
menimbulkan masalah pada kulit
w. Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang yang
menimbulkan ruam.
12. Mengkaji (BB, Bentuk tubuh, makanan) *)
13. Mengkaji status sosial ekonomi (Latar belakang status ekonomi
klen intuk mengidentifikasi faktor lingkungan yang dapat
menjadi faktor penyebab penyakit kulit ( berapa kjam terpapar
sinar matahari, bagaimana dengan personal hygienenya).)
Inspeksi dan Palpasi
menggunakan : - penlight untuk menyinari lesi - pakaian dapat
dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar - proteksi
diri sarung tangan haris dipakai ketika melakukan pemeriksaan
kulit Tampilan umum kulit karakteristik kulit normal
diantaranya:

( UMC )
14. Memakai sarung tangan

15. Cek warna-warna kulit
(warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan
yang lain dari berkisar warna gading atau coklat gelap, kulit
bagian tubuh yang terbuka khususnya di kawasan yang beriklim
panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen
efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam sengatan
matahari dan inflamasi akan menimbulkan bercak kemerahan
pada kulit, pucat merupakan keadaan atau tidak adanya atau
berkurangnya toonus serta vaskularissi yang normal dan paling
jelas terlihat pada konjungtiva. Warna kebiruan pada sianosis
menunjukan hipoksia seluler dan mudah terlihat pada
ekstremitas , dasar ,kuku bibir serta membran mukosa. Ikterus
adalah keadaan kulit yang menguning , berhubungan langsung
dengan kenaikan bilirubin serum dan sering kali terlihat pada
sklera serta membran mukosa.)
16. Cek tekstur kulit
(Tekstur kulit Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang,
pajanan matahari, proses penuaan dan peroko berat akan
membuat kulit sedikit lembut. Niormalnya kulit adalah elastis
dan akan lebih cepat kembali turgor kulit baik)
17. Suhu kulit
(Suhu Suhu kulit normalnya hangat , walaupun pada beberapa
kondisi pada bagian ferifer seperti tangan dan telapak kaki akan
teraba dingin akibat vasokontriksi)
18. Cek kelembaban
(Kelembaban Secara normal kulit akan teraba kering saat
disentuh. Pada suatu kondisi saat ada peningkatan aktifitas dan

( UMC )
pada peningkatan kecemasan kelembaban akan meningkat)

19. Cek Bau
(Bau busuk Kulit normal bebas dari bau yang tidak
mengenakan. Bau yang tajam secara normal akan ditemukan
pada peningkatan produksi keringat pada area aksila dan lipat
paha)
20. Cek Eflorensi
(Eflorensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat
dengan mata telanjang dan bila perlu di periksa dengan
perabaan ada 2 macam pengkajian efrolensi
a. eflorensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada
permulaan penyakit diantaranya : - makula : warna kulit tegas,
ukuran bentuk bervariasi, tanpa disertai peninggian atau
cekungan diameter
b. lorensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama
perjalanan penyakit)
21. Merapihkan alat. Melepaskan sarung tangan *)
23. Mengevaluasi respon klien *)
24. Merencanakan tindak lanjut *)
25. Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat,topic) *)
26. Melakukan dokumentasi tindakan & hasil *)
JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK PENCERNAAN
Tujuan Umum: Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien
dengan masalah pada sistem pencernaan.
Tujuan Khusus: Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa diharapkan mampu:
1. Menyebutkan definisi anamnesis dan pemeriksaan fisik system pencernaan dengan

tepat.
2. Menyebutkan tujuan pemeriksaan fisik system pencernaan dengan tepat.
3. Menyebutkan dan mempersiapkan alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan fisik
system pencernaan dengan benar.
4. Mendemonstrasikan tindakan pemeriksaan fisik system pencernaan dengan benar.
Kegiatan 1 2 3 4
1. Memberikan salam pembuka saling
memperkenalkan diri
2. Mengindentifikasi keluhan utama pasien
3. Melakukan anamnesis secara teliti dan sistematis,
yang sesuai dengan kronologis kejadian
4. Menginformasikan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
5. Berdiri di sisi kanan pasien
INSPEKSI MULUT DAN FARING
 Klien duduk berhadapan dengan perawat
 Amati keadaan bibir : Cyanosis kering.basah
 Anjurkan membuka mulut, atur pencahayaan,
amati gusi dan gigi : normal? Sisa makanan,

( UMC )
kebersihan & bau, caries, karang gigi,

perdarahan, abses
 Pemeriksaan gigi dengan cara mengetuk
secara sistematis, bandingkan gigi kanan, kiri,
atas, bawah
 Lidah : warna, kotor/bercak-bercak,
kesimetrisan
 Selaput lendir : warna, pembengkakan, tumor,
sekresi, peradanganm ulkus, perdarahan
 Mengecek faring dan kesimetrisan uvula
6. Meminta pasien untuk berbaring dengan posisi
telentang
7. Meminta pasien untuk membuka pakaian
8. Membuat pasien dalam posisi relaks dengan
menekukkan lutut
INSPEKSI
9. Mengamati keadaan pasien mulai dari Head-to-toe
terkait dengan kelainan sistem pencernaan
PALPASI
10. Persiapan sebelum melakukan palpasi
(mengesekkan kedua telapak tangan untuk
menghangatkan)
11. Melakukan palpasi superfisial umum
12. Melakukan palpasi dalam umum
13. Memeriksa nyeri tekan dan nyeri lepas, Letakkan
tangan pada titik Mc Burney dan lakukan
penekanan pada titik Mc Burney, Lepaskan
penekanan dengan cepat dan Melaporkan hasil

( UMC )
pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas

PALPASI HEPAR
14. Melakukan palpasi hepar dengan benar (tangan
kiri menahan dinding abdomen posterior, tangan
kanan melakukan palpasi di bagian anterior pada
sisi lateral kanan abdomen dekat M. Rectus
abdominis)
15. Melaporkan hasil palpasi hepar ( teraba atau tidak)
dan bila teraba, nilai pembesarannya berapa jari
dari arcus costarum.
PALPASI LIEN
16. Melakukan palpasi lien dengan benar (tangan kiri
menahan dinding posterior abdomen), tangan
kanan melakukan palpasi di anterior di bawah
batas kostae kiri
17. Melaporkan ukuran lien (teraba atau tidak teraba)
dan menilai pembesarannya dengan metode
Schuffner
PALPASI GINJAL
18. Melakukan palpasi ginjal dengan benar, dengan
kedua tangan (tangan kiri menahan di dinding
posterior, tangan kanan di dinding anterior
melakukan palpasi dengan lembut di quadran
kanan atas lateral dan sejajar dengan M. Rectus
Abdominis)
19. Melakukan palpasi kedua ginjal (kiri dan kanan)
20. Melaporkan hasil palpasi ginjal (tidak teraba atau
teraba)

( UMC )
PERKUSI
21. Meminta pasien untuk merespon pemeriksaan
(apakah terasa sakit, atau tidak)
22. Melakukan perkusi dengan jari untuk
mendapatkan gambaran di 4 kuadran abdomen.
PERKUSI HEPAR
23. Melakukan perkusi untuk mengetahui batas bawah
hepar (pada sisi kanan regio medioklavikula dari
kaudal kosta dinding arcus abdomen ke atas) dan
menandakan batas tempat perubahan bunyi
timpani ke pekak
24. Melakukan perkusi untuk mengetahui batas atas
hepar (pada linea medioklavikula kanan dari atas
ke bawah) dan mengukur daerah pekak hepar pada
linea medioklavikula
25. Melakukan perkusi untuk mengetahui batas lobus
kanan dan kiri hepar dari arah umbilical ke atas
dan menandakan batas tempat perubahan bunyi
timpani ke pekak
26. Menyimpulkan ukuran hepar (normal atau
hepatomagali)
Pemeriksaan asites dengan metode Test shifting
dullness
27. Melakukan perkusi dari arah
28. Menentukan titik tempat perubahan timpani ke
pekak dan menandai umbilikus ke lateral
29. Meminta pasien untuk berbaring ke satu sisi
30. Perkusi pasien dari lateral titik yang ditandai tadi

( UMC )
Pemeriksaan asites dengan metode Tes Undulasi

31. Minta pasien untuk menekan kedua tangan di atas
garis tengah abdomen
32. Ketok salah satu sisi abdomen dengan ujung jari
dan rasakan penjalaran getaran pada sisi abdomen
berseberangan
33. Melaporkan hasilnya apakah terdapat ascites atau
tidak
Iliopsoas sign
34. Meminta pasien untuk meluruskan kedua
tungkainya dan merentangkan tungkai kanan ke
atas
35. Pemeriksa menahan lutut pasien
36. Mengulangi pemeriksaan serupa pada tungkai kiri
37. Melaporkan hasil pemeriksaan illiopsoas sign

( UMC )
PROSEDUR TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSEPSI SENSORI
Tujuan:
1. Mengidentifikasi fungsi penglihatan klien
2. Mengidentifikasi adanya kelainan pada mata
3. Mengidentifikasi fungsi indra penghidu
4. Mengidentifikasi kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi pada area
nasal
5. Mengidentifikasi fungsi indra pendengaran
6. Mengidentifikasi kondisi telinga luar, saluran telinga, dan gendang telinga.
Persiapan Alat:
1. Penlight
2. Spekulum hidung
3. Kopi, tembakau, teh, jeruk
4. Surat kabar, buku, atau majalah
5. Bagan snellen atau kartu gambar
6. Penutup mata
7. Stetoskop
8. Kapas
9. Arloji dengan jarum petunjuk detik
10. Garpu tala
11. Spekulum telinga
12. Sarung tangan jika perlu

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
1. Memberikan salam terapeutik
Menjelaskan alasan, tujuan dan langkah-langkah tindakan yang akan
2.
dilakukan.
3. Mendekatkan alat ke sisi klien
4. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan jika diperlukan
5. Atur pencahayaaan
PEMERIKSAAN MATA
6. Minta klien untuk melihat lurus ke depan.
 Kaji apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu
bola mata mengalami deviasi.
 Amati kelopak kanan dan kiri. Amati posisi dan warna kelopak mata.
Inspeksi kelopak mata bawah, perhatikan frekuensi kedipan mata.
 Amati kedua bola mata, apakah diam atau nistagmus (pergerakan
involunter). Jika ditemukan nistagmus, kaji bentuk,
frekuensi/kecepatan, dan amplitudo (luas/sempit) bola mata.
7. Pemeriksa berdiri di sisi klien
 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea menggunakan cahaya tidak
langsung.
 Tarik ke bawah kelopak mata bagian bawah dengan ibu jari. Amati
konjungtiva dan konjungtiva bagian bawah. Amati adanya infeksi, pus,
atau anemis.
8. Minta klien untuk memejamkan mata.
 Amati karakteristik permukaan kelopak mata dan pinggiran kelopak
mata.
 Amati distribusi rambut pada kelopak mata dan arah lengkung bulu
mata.

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
 Jika perlu, amati konjungtiva bagian atas dengan pemeriksa berdiri di
belakang klien, kemudian membuka atau membalikkan kelopak mata
atas. Amati warna sclera ketika memeriksa konjungtiva.
 Palpasi kelenjar lakrimalis, bagian lateral atas orbit, menggunakan jari
telunjuk. Kaji konsistensi dan adanya nyeri tekan.
9. Anjurkan klien untuk membuka mata
 Lakukan uji sensitivitas dengan menyentuhkan gulungan kapas steril ke
kornea. Normalnya klien akan berkedip ketika kornea disentuh.
 Atur pencahayaan ruangan menjadi sedikit redup, pegang kepala dan
dagu klien agar tidak bergerak. Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan
pupil, dan reaksi terhadap cahaya.
10. Uji refleks pupil terhadap cahaya:
 Sinari pupil dengan penlight dari arah samping
 Amati konstriksi pupil yang sedang disinari
 Lakukan hal yang sama pada pupil lainnya
11. Kaji refleks pupil terhadap akomodasi:
 Minta klien untuk menatap suatu objek \yang jauh, misalnya dinding
yang jauh.
 Minta klien untuk menatap objek yang pemeriksa pegang (jari/pensil)
10 cm di depan hidung klien, kemudian gerakkan objek tersebut
mendekati hidung klien.
 Amati perubahan pupil. Pupil seharusnya berkonstriksi ketika melihat
objek yang dekat.
12. Dekatkan jari telunjuk pemeriksa ke klien hingga berjarak 15-30 cm dari
klien. Minta klien untuk mengikuti pergerakan jari pemeriksa ke delapan
arah. Pertahankan agar jari pemeriksa tetap dalam lapang pandang normal.

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
13. Posisikan pemeriksa berdiri di depan klien dengan jarak sekitar 60 cm.
14. Tutup mata kiri klien dan mata kanan pemeriksa.
 Minta klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pandangan
pada satu titik.
 Gerakkan jari pemeriksa dari sisi kanan klien ke tengah, dari sisi kiri ke
tengah, dari sisi atas ke bawah, dan dari sisi bawah ke atas.
 Minta klien untuk memberitahu ketika jari pemeriksa pertama kali
terlihat
 Lakukan prosedur yang sama pada mata kiri klien dengan proses yang
berlawanan
15. Pengkajian ketajaman penglihatan (Tahap I):
 Pastikan cahaya ruangan terang
 Minta klien untuk membaca dengan suara lantang untuk memastikan
klien tidak buta huruf.
 Minta klien memakai kacamata jika menggunakan lensa korektif.
 Perhatikan jarak antara naskah yang dibaca dengan klien
 Jika klien mengalami kesulitan membaca, lanjutkan pemeriksaan ke
tahap II
16. Tahap II
 Siapkan bagan snellen untuk klien dewasa / kartu bergambar untuk
anak-anak.
 Atur jarak antara tempat duduk klien dengan kartu tersebut sekitar 5-6
meter.
 Pastikan penerangan ruangan cukup agar kartu terlihat jelas.
 Minta klien untuk menutup mata kiri
 Periksa mata kanan klien dengan memintanya membaca bagan

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
snellendari huruf yang paling besar ke huruf yang paling kecil.
 Dokumentasikan huruf terakhir yang masih dapat dilihat klien
 Lakukan prosedur yang sama pada mata kiri.
17. Pemeriksaan buta warna
Minta klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang tertera pada kartu
Ishihara
18. Minta klien untuk menutup mata. Letakkan diafragma stetoskop pada
kelopak mata. Perhatikan adanya bising.
PEMERIKSAAN HIDUNG
19. Eksternal hidung: bentuk, ukuran, warna kulit, adanya deformitas atau
inflamasi dan pernafasan cuping hidung (PCH)
Jika ada pembengkakan atau deformitas: kaji kelembutan, masa, dan
deviasi
20. Ada atau tidaknya keluaran dari hidung:
Jika ada keluaran: kaji karakteristiknya (keenceran, mucoid, purulen, crusty
atau perdarahan), jumlah, warna dan apakah unilateral atau bilateral.
21. Cek passage udara dari masing-masing lubang hidung dengan cara
menutup satu lubang hidung, minta klien untuk menarik nafas dan
mengeluarkannya. Lakukan pada masing-masing lubang hidung secara
bergantian.
22. Gunakan nasal speculum dan penlight, kaji keadaan:
Nasal septum: normalnya berada pada bagian medial, posisi tegak tanpa
adanya deviasi.
23.  Membran mukosa: normalnya tampak kemerahan, biasanya lebih
kemerahan membran mukosa pada mulut, tidak terdapat pembengkakan
dan perdarahan

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
 Konka: terletak pada dinding lateral rongga hidung, normalnya tidak
ada pembesaran/penonjolan.
 Cek akan adanya obstruksi seperti polip.
24. Lakukan palpasi pada area sinus:
Sinus frontalis: Penekanan dengan ibu jari di atas alis
Sinus maksilaris: Penekanan dengan ibu jari pada tulang pipi mengarah ke
bagian atas.
25.  Anjurkan klien untuk menutup mata dan menutup lubang hidung
sebelah kiri.
 Letakkan zat pengetes di depan lubang hidung kanan klien sekitar 1-2
cm dan dengan perlahan jauhkan.
 Tanya apakah klien mencium bau sesuatu dan apa yang diciumnya.
 Ulangi dengan menggunakan zat pengetes lainnya pada lubang hidung
kiri.
 Jika penciuman kurang disebut hiposmi, jika tidak dapat mencium
sama sekali disebut anosmi.
 Minta klien untuk membuka mata
PEMERIKSAAN TELINGA
26.  Bantu klien dalam posisi duduk jika memungkinkan
 Posisi pemeriksa menghadap kesisi telinga yang dikaji
 Atur pencahayaan dengan menggunakan autoskop, lampu kepala atau
sumber cahaya lain sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja
 Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, hygiene,
adanya lesi/massa dan kesimetrisan, apakah ada tanda tanda inflamasi?
27.  Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk
dan jempol.

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
 Palpasi kartilago telinga luar secara simetris, yaitu dari jaringan lunak
ke jaringan keras dan catat jika ada nyeri
 Lakukan penekanan pada area vagus kedalam dan tulang telinga
dibawah daun telinga
 Bandingan telinga kiri dan kanan
28. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:
 Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan lahan
tarik daun telinga keatas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi
mudah diamati
 Pada anak anak, tarik daun telinga ke bawah
29. Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/serumen pada lubang
telinga
Menggunakan bisikan
30.  Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
 Intruksikan klien menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
 Bisikan suatu bilangan misal “tujuh enam”
 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien
Menggunakan arloji
31.  Ciptakan suasana ruangan yang tenang
 Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
 Minta klien untuk member tahu pemeriksa jika mendengar detak arloji
 Pindahkan posisi arloji perlahan lahan menjauhi telinga dan minta klien
untuk memberitahu pemeriksa jika tidak mendengar detak arloji.
Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
Menggunakan garpu talla
32. Pemeriksaan Rinne
 Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan
atau buku jari tangan yang berlawanan
 Letakan tangkai garpu talla pada proseus mastoideus klien
 Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi
 Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan didepan lubang telinga
klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla parallel terhadap lubang telinga
luar klien
 Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar
suara atau tidak
 Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut
33. Pemeriksaan Weber
 Letakan tangkai garpu talla ditengan puncak kepala klien
 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
34. Pemeriksaan Schwabach
 Letakkan garpu talla didepan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi
garpu talla parallel terhadap lubang telinga luar klien
 Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar
suara atau tidak

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
 Jika tidak, segera letakkan garpu talla didepan lubang telinga
pemeriksa yang pendengarannya normal 1-2 cm dengan posisi garpu
talla parallel terhadap lubang telinga luar pemeriksa. Apakah pemeriksa
masik dapat mendengar bunyi atau tidak.
 Minta klien untuk membuka mata dan beri tahu bahwa pemeriksaan
telah selesai.
35. Kaji respon klien selama dan setelah tindakan
36. Bereskan alat
37. Cuci tangan
38. Dokumentasi: identitas klien, tindakan yang dilakukan, waktu tindakan,
hasil pengkajian, respon klien, paraf dan nama pemeriksa.
JUMLAH
NILAI= x 100%
𝟏𝟏𝟒

( UMC )
PERAWATAN WSD (WATER SEAL DRANAGE)
Definisi WSD:
1. Merupakan selang dada yang diinsersi untuk mengeluarkan udara dan cairan dari
ruang pleura, mencegah udara atau cairan supaya tidak masuk ruang pleura,dan
membentuk kembali tekanan yang normal pada intrapleura dan intrapulmonal (detten
meier,1992).
2. Adalah sebuah karakter yang diinsersi melalui thoraks untuk mengeluarkan udara dan
cairan.
Indikasi :
1. Setelah pembedahan dada dan trauma dada

2. Pneumothoraks (spontan, iatrogenic / therapeutic traumatic)
3. Hemothoraks
4. Hemopneumothoraks
5. Chylothoraks
6. Pleural effusion
7. Empyema
8. The prevention of cardiac temponade after open-heart surgery
Pneumothoraks adalah pengumpalan darah / gas lain didalam ruang pleura. Gas
menyebabkanparu menjadi kolaps karena gas tersebut menghilangkan tekanan negative intra
pleura dan suatu tekanan (counterpressure) yang diberikan untuk melawan paru, yang
kemudian tidak mampu untuk mengembang.
Hemothoraks adalah akumulasi darah dan cairan didalam rongga pleura diantara rongga
perietaldan pleura visceral, biasanya merupakan akibat trauma. Hemothoraks menghasilkan
tekanan (counterpressure)dan mencegah paru berekspansi penuh.
Tujuan pemasangan WSD:
1. Untuk mengeluarkan udara dan cairan (darh, pus, transudat, eksudat, cairan kelenjar
limfa) dari rongga pleura
2. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura
3. Mengembangkan paru kembali dengan sempurna
4. Sebagai drainage pasca pembedahan dada dan trauma dada.
Macam-macam WSD:

( UMC )
1. Sistem botol tunggal

 Sistem drainage tertutup yang paling sederhana, untuk pengumpul dan segel
air dari drainase yang berjumlah kecil (seperti pada emfisema : kumpulan
cairan atau gas yang terinfeksi diruang pleura).
 Chest tube dari pasien dihubungkan dengan pipa penghubung pada botol WSD
 Botol berfungsi sebagai water seal sekaligus sebagai penampung, sehingga
udara dan cairan dapat mengalir ke botol penampung, namun udara tidak dapat
masuk kembali ke rongga pleura
2. Sistem 2 botol
 System ini terdiri dari botol pertama sebagai penampung (drainage chamber)
dan botol kedua sebagai water seal
 System drainage sama dengan WSD tipe satu botol, kecuali pengaliran cairan
dari rongga pleura tidak mempengaruhi jumlah cairan yang terdapat pada
botol water seal
 Dapat dihubungkan dengan suction control pada saluran pembuangan udara
yang terdapat pada botol water seal
 Sistem yang memungkinkan cairan mengalir kedalam botol pengumpul dan
udara mengalir ke dalam botol segel air. System ini merupakan pengukuran
drainage dada yang lebih akurat, digunakan saat jumlah drainage lebih banyak.
3. Sistem 3 botol
 Untuk mengeluarkan volume udara atau cairan dengan penghisap pengontrol.
 System ini terdiri dari botol pertama sebagai penampung (drainage chamber),
botol kedua sebagai water seal, sedangkan botol ketiga sebagai suction
control, tekanan dikontrol dengan manometer
Note :
Pada botol water seal, diisi dengan air steril setinggi 2 cm H2O, apabila
terdapat udara dalam rongga pleura maka pada ruang/botol ini akan terdapat
gelembung-gelembung udara
Pada botol suction, diisi dengan air steril setinggi 20 cm H2O (atau sesuai
advis dokter) kemudian hubungkan botol ini dengan mesin suction
 WSD tiga botol ini merupakan system drainage yang bersifat tradisional.
WSD modern lebih dikenal dengan portable CDU (Chest Drainage Unit) atau
pleurevac lebih sederhana, ringan, kecil, portable dan merupakan disposable
unit
4. Sistem sekali pakai
Untuk plastic cetakan 1 lapis yang menduplikasi sistem 3 botol.
( UMC )
Lokasi pemasangan chest tube :
1. Untuk mengeluarkan udara

 Lokasi : ruangan intercostal ke-2 atau ke-3, pada bagian anterior, daerah apex
paru, mid clavicula atau mid axillary line
Note : ingat 3A (anterior, apex, air)
2. Untuk mengeluarkan cairan
 Lokasi ruang intercostal ke-5 atau ke-6, pada bagian posterior, daerah basal
paru, mid clavicula atau mid axillary line
Note : ingat 3B (back, basal, blood)
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
1. Memberikan salam terapeutik
2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan jika diperlukan
3 Atur pencahayaaan
4 PERSIAPAN ALAT :
 1 set rawat luka / angkat jahit
 Kasa steril dalam tromol
 Korentang steril
 Plester dan gunting
 Piala ginjal
 Alcohol 70%
 Bensin, vaselin salf
 Klem selang / kocher 2 buah
 Botol WSD steril berisi larutan sublimat 1% sampai pipa drain lebih
kurang 2½ cm
 Selang steril sebagai penyambung antara botol WSD dengan drain
 Iodine solution 10%
 Cairan P2
 Handscoon steril
 Perlak
5 Menjelaskan alasan, tujuan dan langkah-langkah tindakan yang akan
dilakukan.
6 Mendekatkan alat ke sisi klien
7 Memasang tabir disekeliling tempat tidur

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
8 Melepaskan pakaian pasien bagian atas
9 Membantu pasien dalam posisi duduk atau ½ duduk sesuai dengan
kemampuan pasien
10 Memasang perlak
11 Membuka set angkat jahitan dan meletakkan pada set tempat yang mudah
terjangkau oleh perawat
12 Membuka balutan dengan hati-hati dan balutan kotor dimasukkan ke
kantong balutan kotor, bekas plester dibersihkan dengan bensin bila perlu
balutan dalam diangkat menggunakan penset
13 Mendesinfektasi sekitar drain alcohol 70% dan mengolesi luka operasi
dengan iodine sol 10%
14 Jaga drain supaya tidak tertarik / tercabut dan selang atau penyambung tak
terlepas sehingga udara tidak masuk kedalam ronnga thoraks
15 Observasi krepitasi kulit sekitar drain
16 Menutup sekitar drain dengan kasa steril yag sudah digunting tengahnya
kemudian plester
17 Memasang selang penyambung yang sudah disediakan pada botol WSD
yang baru, kemudian ujung selang tutup dengan kasa steril
18 Drain yang dipasang diklem dengan kocher
19 Melepaskan sambungan selang botol dengan drain
20 Ujung drain dibersihkan dengan alcohol 70% kemudian drain dihubungkan
dengan selang menyambung botol WSD yang baru
21 Melepaskan kocher dari drain
22 Mendesinfektasi sekitar drain alcohol 70% dan mengolesi luka operasi
dengan iodine sol 10%
23 Jaga drain supaya tidak tertarik / tercabut dan selang atau penyambung tak
terlepas sehingga udara tidak masuk kedalam ronnga thoraks
24 Observasi krepitasi kulit sekitar drain
25 Menutup sekitar drain dengan kasa steril yag sudah digunting tengahnya
kemudian plester
26 Memasang selang penyambung yang sudah disediakan pada botol WSD
yang baru, kemudian ujung selang tutup dengan kasa steril
27 Drain yang dipasang diklem dengan kocher
28 Melepaskan sambungan selang botol dengan drain

( UMC )
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
29 Ujung drain dibersihkan dengan alcohol 70% kemudian drain dihubungkan
dengan selang menyambung botol WSD yang baru
30 Melepskan kocher dari drain
31 Mengobservasi :
 Apakah paru-paru tidak mengembang
 Apakah ada penyumbatan pada slang karena ada darah atau
kotoron lain
 Keluhan pasien dan tanda-tanda vital, gejala cyanosis, tanda-tanda
perdrahan dan dada terasa tertekan
 Apakah ada krepitasi pada kulit sekitar drain
 Melatih pasien untuk bernafas dalam dan batuk
 Menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam
 Sebelum drain dicabut, pasien dianjurkan menarik nafas dalam,
drain segera dicabut. Luka bekas drain ditutup dengan kain kasa
steril yang sudah diolesi vaselin steril, kemudian diplester
32 Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien
dalam posisi yang nyaman
33 Membersihkan alat-alat dan mengembalikannya pada tempatnya
34 Mencuci tangan
35 Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan keperawatan

( UMC )
LATIHAN NAFAS
Tujuan Pembelajaran :
Setelah menyelesaikan seluruh kegiatan pembelajaran, mahasiswa akan mampu melakukan
latihan nafas dengan baik dan benar.
Deskripsi:
Latihan nafas adalah latihan untuk menfasilitasi fungsi paru dengan melibatkan klien untuk
berlatih nafas dalam dan batuk untuk mengeluarkan sekret, yang terdiri dari latihan nafas
abdominal (diapragmatic), pursed-lip breathing, apical expansion dan basal expansion.
Tujuan :
Untuk mengeluarkan dahak dan mengembangkan paru bila expansinya terganggu karena
penyakit obstruksi paru menahun, ataupun bagi klien yang mengalami pembedahan bagian
dada pada masa penyembuhan, dan operasi perut bagian atas.
Indikasi :
1. Klien yang mengalami gangguan pengembangan paru: COPD.
2. Klien yang mengalami operasi dada dan perut bagian atas.
3. Klien yang merasakan kemampuan bernafas menjadi pendek.
Konsep yang mendasari:

Untuk mengeluarkan sekret dari jalan nafas, perawat dapat memfasilitasi dengan cara latihan
nafas dan batuk. Latihan nafas ini biasanya dilakukan pada klien yang mengalami gangguan
expansi paru akibat penyakit paru menahun atau yang mengalami masa penyembuhan karena
operasi dada. Latihan nafas ini terdiri dari tiga yaitu: (1). Pernafasan Abdominal
(diagfragmatik), dan pursed-lip, (2). Apical expantion , (3). Basal expantion. Pernafasan
abdominal dapat menfasilitasi seseorang untuk bernafas secara penuh dengan sedikit tenaga.
Sedangkan untuk apical dan basal sering diperlukan oleh klien yang mengalami keterbatasan
gerakan dada baik untuk bagian atas maupun bagian bawah karena nyeri yang diakibatkan
oleh suatu penyakit respiratori yang berat, operasi dada atau perut bagian atas. Untuk
membantu klien berlatih mengexpansikan paru bagian apikal, posisikan tangan dibawah
tulang clavicula klien (oleh perawat atau klien) dan beri penekanan sedang. Posisi ini dapat
mengevaluasi masuknya udara ke area tersebut. Agar alveoli mendapat udara yang cukup,
klien harus menahan nafas beberapa detik sebelum dikeluarkan secara lambat, perlahan dan
secara pasip melalui mulut atau hidung. Latihan ini harus dilakukan beberapa kali dalam
sehari untuk membantu mengexpansikan jaringan paru, menggerakan sekresi sehingga
pengeluarannya baik, dan meminimalkan terjadinya penguncupan dinding paru bagian atas
akibat paru tersebut tidak berkembang.

( UMC )
Untuk membantu klien melakukan latihan nafas apical, tempatkan kedua tangan (Perawat
atau klien) pada area sejajar ketiak bagian bawah sepanjang garis mid axillary dan berikan
tekanan sedang untuk mengevaluasi dan membandingkan pengembangan paru bagian bawah.
Perawat menginstruksikan klien untuk konsentrasi pada gerakan dada bawah pada saat
menghirup udara maupun saat mengeluarkannya secara lambat, perlahan dan pasip. Jika klien
kesulitan melakukannya, perawat harus memerintahkan klien untuk melakukan pernapasan
pursed-lip, seperti akan bersiul dan saat mengeluarkan udara secara lambat dan perlahan
kontraksikan otot-otot abdomen untuk mengeluarkan udara secara effektif. Memposisikan
mulut seperti ini dapat mencegah resistensi keluarnya udara dari paru-paru.
Alat –alat yang dibutuhkan:
Tempat duduk/ tidur klien
FORMATPENILAIAN KETERAMPILAN
LATIHAN BERNAFAS
NILAI
No. PROSEDUR
1 2 3 4
1. Persiapan klien
Persiapan Lingkungan
2. Pelaksanaan :
Inform concent
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital
Memposisikan klien
Meletakkan tangan sesuai area latihan
Menyuruh klien menarik nafas dalam
Merasakan gerakan nafas inspirasi ki/ka
Menyuruh klien expirasi
Melatih batuk bila diperlukan
Menginformasikan kebutuhan latihan
Mengevaluasi tindakan
Mencuci tangan
3. Mendokumentasikan tindakan
Alasan
Waktu
Respon
Cara

( UMC )
FORMATPENILAIAN KETERAMPILAN
BATUK EFEKTIF
Jenis Tindakan : Batuk Efektif
Tujuan : untuk membersihkan laring, trakea, dam bronkiolus dari sekret atau
benda asing di jalan nafas
VARIABEL YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
Persiapan alat
1. Pot sputum berisi desinfektan
2. Kertas Tissu
Tahap Pre Interaksi :
1. Cuci tangan
Tahap orientasi
1. Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan 2. 3. 4. 5.
2. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien atau keluarga 3. 4. 5. 6.
Tahap Kerja 7. 8. 9. 10.
1. Mengatur posisi pasien dengan duduk di tepi tempat tidur 11. 12. 13. 14.
membungkuk ke depan
2. Menganjurkan untuk menarik nafas secara pelan dan dalam dengan 15. 16. 17. 18.
menggunakan pernafasan diafragma
3. Menganjurkan pasien menahan napas kurang lebih 2 detik 19. 20. 21. 22.
4. Menganjurkan pasien membatukkan 2 kali dengan mulut terbuka 23. 24. 25. 26.
5. Menarik nafas dengan ringan 27. 28. 29. 30.
6. Istrahat 31. 32. 33. 34.
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi pasien
2. Cuci tangan
Dokumentasi
Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan

( UMC )
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN

PENDIDIKAN/PENYULUHAN KESEHATAN
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Menyiapkan media dan alat sesuai kebutuhan
2. Membina hubungan saling percaya (mengucapkan salam, baca basmallah,
menanayakan kondisi klien/warga saat ini dan melakukan validasi data
klien/keluarga/warga sebelumnya)
3. Mengingatkan kontrak topic, waktu dan tempat
4. Menyampaikan tujuan, inti materi penkes, dan pertanyaan apersepsi pada
klien/keluarga/warga
5. Menguasai penggunaan media dengan tepat
6. Menggunakan metode belajar sesuai dengan tujuan dari Knowledge,
affective, psychomotor
7. Menunjukan penguasaan materi pembelajaran dengan baik (bahasa mudah
dipahami, member kesempatan klien/keluarga/warga bertanya dan bisa
menjawab pertanyaan klien)
8. Melakukan evaluasi kemampuan klien terkait materi yang telah diberikan
dan mengevaluasi perasaan/respon klien
9. Menyampaikan kesimpulanhasil pembelajaran dan menganjurkan klien
melakukan kegiatan sesuai dengan materi pembelajaran yang telah
disampaikan
10. Merumuskan kontrak untuk pertemuan selanjutnya dan baca hamdallah
serta salam
11. Menerapkan sikap komunikasi terapeutik selama emmberikan pembelajaran
(S.O.L.E.R)
JUMLAH
NILAI= x 100%
𝟑𝟑

( UMC )
PROSEDUR TINDAKAN
FISIOTERAPI DADA (CHEST PHYSIOTERAPY)
NILAI
No. TINDAKAN
1 2 3 4
1. Memberikan salam terapeutik pada klien dan keluarga
2. Mendiskusikan rencana tindakan dengan klien dan keluarga meliputi
alasan, tujuan, dan langkah-langkah tindakan
3. Mengkaji kebutuhan klien: tanda hypoxemia (penurunan status mental,
dyspnea, perubahan HR, disritmia, sianosis sentral, diaphoresis, dan akral
dingin)
4. Memastikan prosedur tindakan dilakukan 1 jam sebelum atau 1-3 jam
setelah klien makan.
5. Bila diperlukan lakukan nebulisasi atau berikan bronchodilator 15 menit
sebelum tindakan
6. Menjaga privasi klien dan mengatur pencahayaan
7. Mencuci tangan
8. Menyiapkan alat dan membawa alat ke dekat klien: tissue, bengkok,
tempat sputum yang sudah diisi dengan desinfektan dan penutup, handuk
kecil, stetoskop, sarung tangan, bantal, celemek, masker.
10. Pilih area yang tersumbat yang akan dilakukan fisioterapi dada
berdasarkan pengkajian semua lapang paru dengan auskultasi dan
perkusi, data klinis dan gambaran foto dada.
11. Baringkan klien dalam posisi postural drainase yang tepat sesuai area
yang terdapat penumpukan secret
12. Minta klien untuk mempertahankan posisi tersebut selama 10-15 menit
13. Observasi toleransi klien selama melakukan prosedur terutama observasi

( UMC )
perubahan suara nafas dan perubahan warna kulit/pucat pada wajah.

14. Bantu klien untuk mengambil nafas dalam melalui perut
15. Perkusi: tangan dan jari-jari dirapatkan dan membentuk ‘cup’ lalu tepuk-
tepuk diarea yang ditentukan selama 1-2 menit (areab perkusi dilapisi
handuk kecil)
16. Menginstruksikan klien untuk menghirup napas dalam secara lambat
melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut selama vibrasi
dilakukan.
17. Vibrasi: Meratakan telapak tangan pada area dada yang mengalami
penumpukan secret lalu menggetarkannya pada saat klien ekspirasi,
diulang sampai 5 kali
18. Bantu klien untuk duduk dan letakkan bantal di dada klien
19. Minta klien untuk memegang tempat penampung secret di depan mulut
20. Bantu klien untuk batuk efektif, tampung secret dalam penampung
secret. Bila klien tidak dapat batuk bantu dengan suctioning.
21. Minta klien istirahat sebentar bila perlu
22. Ulangi tindakan jika diperlukan. Setiap tindakan tidak lebih dari 30-60
menit.
23. Bersihkan mulut klien dengan tissue
24. Berikan klien minum air hangat
25. Setelah tindakan selesai lakukan pengkajian ulang
26. Kembalikan posisi klien, berikan posisi yang nyaman
27. Bereskan alat
28. Lepas sarung tangan
29. Cuci tangan
30. Evaluasi: respon klien sebelum, selama, dan setelah tindakan (TTV,
hypoxemia, suara nafas)
31. Dokumentasi: Identitas klien, tindakan yang dilakukan, waktu dilakukan

( UMC )
tindakan, respon klien, nama dan paraf perawat. Dokumentasi dilakukan

dengan menggunakan pulpen, tidak dihapus. Jika salah dicoret lalu
diparaf.
JUMLAH
NILAI= 𝒙 𝟏𝟎𝟎%
𝟗𝟑

( UMC )
PROSEDUR TINDAKAN
MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL
Pengertian : Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi

adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi,
Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah.
Tujuan :
- Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh
- Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
- Menilai kemampuan kardiovaskuler
- Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
- Menilai kemampuan fungsi pernapasan
- Mengetahui nilai tekanan darah.
TINDAKAN NILAI
NO
1 2 3 4
1. PERSIAPAN ALAT
1. Termometr dalam tempatnyalengkap
2. 3 botol masing- masing beris larutan sabun , desinfektan
dan air bersih
3. Bengkok
4. Tissue/ kassa
5. Polse toler/ jam tangan
6. Tensimeter lengkap
7. stetoskop
8. Tersedia buku catatan
9. Alalt- alat lengkap tersimpan dalam baki dengan memakai

( UMC )
alat
2. 1. Tahap Pra Interaksi 1.2. 3. 4.

a. Melakukan verifikasi program pengobatan klien /
melakukan pengecekan program terapi
b. Mencuci tangan
c. Menyiapkan alat dan Menempatkan alat di dekat klien
dengan benar
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
3. Tahap Kerja
a. Mengukur suhu pada aksila
1) Sebelum kerja cuci tangan
2) Menurunkan aiar raksa sampai batas reservoir
3) Bila perlu lengan baju pasien dibuka, jika ketiak
pasien basah harus dikeringkan
4) Termometer dipasang tepat pada tengah ketiak
dijepitkan, lengan pasien dilipat di dada
5) Setelah 10 menit termometer di angkat langsung di
baca dengan teliti dan di catat pada buku catatan
suhu
6) Termometer dibersihkan dengan larutan sabun,
memakai tissue kemudian di masukkan dalam
larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air
bersihdan dikeringkan

( UMC )
7) Air raksa diturunkan dan termometer dimasukkan

ke dalam tempatnya
b. Mengukur denyut nadi dan pernafasan
1) Pengaturan posisi pasdien berbaring / duduk
2) Menetukan tempat pengukura nadi dengan
menggunakan tiga jari : jari telunjuk, tengah, manis
3) Menghitung denyut nadi dalam 1 menit
4) Mengitung pernafasan tanpa diketahui pasien
selama 1 menit
5) Mencatat hasil
6) Adanya komunikasi dengan pasien
c. Mengukur tekanan darah
1) Mengatur posisi tidur terlentang / semi fowler
2) Lengan baju di buka / digulung
3) Manset tensimeter di pasang pada lengan atas dan
pipa karet berda di sisiluar lengan
4) Manset di pasang tidak terlalu kuat
5) Pompa tensimeter dipasang
6) Meraba denyut nadi brachialis
7) Meletakkan pada daerah arteri brachialis
8) Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa
dibuka
9) Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut
nadi brachialis terdengar
10) Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga
mata sejajar air raksa
11) Mencatat hasil
12) Manset dibuka dan digulung, air raksa di

( UMC )
masukkan dalam reservoir, kunci air raksa di

tutup , tensimeter di tuutp dengan rapi
13) Mencuci tangan sesudah bekerja
4. Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi hasil tindakan
b. Berpamitan dengan pasien
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
d. Mencuci tangan
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

( UMC )
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/ INJEKSI

INTRAMUSKULAR (IM)
No. Tindakan SKOR

1 2 3 4
16. Mengecek program terapi medik BENAR : nama pasien, obat, dosis, cara
pemperian, waktu pemberian dan batas kadaluarsa
17. Mempersiapkan alat :
- bak instrument kecil
- spuit dan jarum sesuai ukuran
- handscoon
- kapas alkohol
- obat sesuai terapi
- bengkok
- perlak dan pengalas
- buku terapi+alat tulis
18. Menghitung dosis obat,
Dosis yang diberikan
= Dosis yang dibutuhkan x jumlah pelarut
Dosis sediaan obat
19. Melakukan double check (oleh taman sejawat): nama obat, dosis dan hasil
perhitungan.
20. Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai
21. Menyiapkan obat
22. Mencuci tangan
MENARIK OBAT DARI AMPUL
23. Membaca lebel obat sekali lagi
24. Meyakinkan bahwa semua obat ada didasar ampul, ketuk- ketuk dengan
jari tangan bila terlihat masih ada obat dikepala ampul
25. Menggergaji leher ampul bila diperlukan
Menggunakan kassa atau kapas alkohol, meletakkan disekeliling leher
ampul lalu mematahkan leher ampul
26. Memegang ampul dengan tangan non dominan dan alat suntik ditangan
dominan. Memasukkan jarum ke dalam ampul dan menarik sesuai dengan
dosis yang diperlukan.
27. Membuang ampul
MENARIK OBAT DARI VIAL/ VLAKON
28. Membuka pelindung yang menutupi vial tanpa menyentuh karet,
membersihkan dengan alkohol bila perlu (terutama untuk vial multidosis)
29. Mengocok obat bila diperlukan, sesuai aturan penggunaan obat
30. Melepaskan penutup jarum, menarik udara sejumlah dosis obat dan
menusukkan jarum pada pusat karet penutup vial.

( UMC )
31. Membalikkan atau memutar vial sehingga menghadap ke bawah,

memperhatikan bahwa ujung jarum seharusnya ada diatas permukaan
cairkan obat, lalu mendorong udara yang ada disuntikan.
32. Sebelum menarik obat, menarik suntikan sehingga ujung jarum berada
dibawah permukaan obat. Menarik sesuai dosis.
33. Lepaskan jarum dari vial, dan mengeluarkan gelembung- gelembung
udara yang ada disuntikan
34. Ganti jarum yang baru sesuai dengan ukuran
PEMBERIAN INJEKSI IM
35. Membaca kembali lebel obat untuk ketiga kalinya sebelum
mengembalikan obat tersebut dalam lemari penyimpanan.
36. Mencuci tangan
37. Mengucapkan salam terapeutik
38. Melakukan evaluasi/ validasi
39. Membawa obat ke klien,memperkenalkan diri dan menjelakan tujuan
pengobatan & prosedur tindakan
41. Mengkaji kembali prinsip 5B (BENAR : nama pasien, obat, dosis, cara
pemperian, waktu pemberian)
posisi yang benar dan nyaman.
43. Menggunakan sarung tangan dan melakukan pembersihan area suntikan
dengan cara searah atau sirkuler
44. Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang non dominan untuk
meregangkan area injeksi.
45. Menggunakan tangan non dominan untuk memegang jarum dan
menusukkan jarum dengan sudut 90ᵒ dari permukaan.
46. Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka tarik jarum ke luar. Bila
tidak ada darah, menginjeksi obat ke dalam otot.
47. Menarik suntikan, membuang suntikan tanpa ditutup pada tempat khusus
48. Melepaskan sarung tangan, cuci tangan dan kembalikan perlalatan
49. Mengvaluasi respon klien
50. Merencanakan tindak lanjut
51. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik).
52. Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
TOTAL NILAI

( UMC )

INTRA VENA (IV)
No. Tindakan SKOR

1 2 3 4
- spuit dan jarum sesuai ukuran
- handscoon
- kapas alkohol
- bengkok
- plester dan gunting plester
- torniquet
Dosis yang dibutuhkan x jumlah pelarut
Dosis sediaan obat
perhitungan.
6. Menyiapkan obat
7. Mencuci tangan
12. Membuang ampul

( UMC )
PEMBERIAN INJEKSI IV
21. Mencuci tangan
28. Memakai handscoon
29. Meletakan pengalas dan mendekatkan bengkok
30. Tentukan area yang akan dilakukan penusukan untuk menyuntik,dan
Memastikan area penusukan pembuluh darah yang akan dilakukan
penusukan tidak adanya denyutan nadi
31. Lakukan bendungan dengan menggunakan torniquet di bagian proksimal
32. Melakukan pembersihan area suntikan dengan cara searah atau sirkuler
33. Jarum ditusukan kedalam pembuluh darah yang telah ditentukan dengan
lubang jarum menghadap keatas ( sudut penusukan jarum 15 ᵒ dari
permukaan)
34. Lakukan aspirasi pada spuit, bila jarum berhasil masuk kedalam pembuluh
darah vena maka darah akan mengalir masuk sendiri kedalam spuit)
setelah berhasil lepaskan spuit dengan tangan tidak dominan dan tangan
yang dominan tetap mempertahankan spuit di area penusukan
35. Masukan obat secara perlahan-lahan sambil melihat respon klien sampai
obat tersebut habis
36. Setelah obat masuk semua, jarum dicaput dengan cepat dan langsung
lakukan penekanan area penusukan dengan kapas alcohol selama ± 2menit
37. Buang spuit kedalam bengkok

( UMC )
38. Lakukan fiksasi bekas area penusukan dengan menggunakan plester

39. Melepaskan sarung tangan, cuci tangan dan merapihkan dan
mengembalikan perlalatan
TOTAL NILAI

( UMC )

SUB CUTAN (SC)
No. Tindakan SKOR

1 2 3 4
- spuit 1cc
- handscoon
- kapas alkohol
- bengkok
Dosis sediaan obat
perhitungan.
6. Menyiapkan obat
7. Mencuci tangan
12. Membuang ampul

( UMC )

PEMBERIAN INJEKSI IC
21. Mencuci tangan
30. Menetukan area yang akan dilakukan penusukan untuk menyuntik, dan
Memastikan area penusukan : lengan atas sebelah luar, paha bagian depan
perut, area scapula, area ventrogluteal, area dorsogluteal
lalu cubit dengan menggunakan tangan kiri
32. Jarum ditusukan kedalam kulit yang telah ditentukan dengan lubang jarum
menghadap keatas ( sudut penusukan jarum 45 ᵒ dari permukaan kulit)
33. Lakukan aspirasi pada spuit, dan pastikan tidak masuk kedalam pembuluh
darah ditandai dengan tidak adanya darah yang masuk kedalam spuit
obat tersebut habis
35. Setelah obat masuk semua, jarum dicaput dengan cepat dan langsung
lakukan penekanan area penusukan dengan kapas alcohol selama ± 2menit
37. Lakukan fiksasi bekas area penusukan dengan menggunakan plester

( UMC )

TOTAL NILAI

( UMC )

INTRA CUTAN (IC)
No. Tindakan SKOR

1 2 3 4
- spuit 1cc
- handscoon
- kapas alkohol
- bengkok
Dosis sediaan obat
perhitungan.
6. Menyiapkan obat
7. Mencuci tangan
12. Membuang ampul

( UMC )

PEMBERIAN INJEKSI IC
21. Mencuci tangan
30. Menetukan area yang akan dilakukan penusukan untuk menyuntik, dan
Memastikan area penusukan di bagian kulit
32. Jarum ditusukan kedalam kulit yang telah ditentukan dengan lubang jarum
menghadap keatas ( sudut penusukan jarum 15 ᵒ dari permukaan kulit)
33. Lakukan aspirasi pada spuit, dan pastikan tidak masuk kedalam pembuluh
darah ditandai dengan tidak adanya darah yang masuk kedalam spuit
obat tersebut habis dan tampak terlihat gelembung dibawah kulit berisi
obat yang telah dimasukan
35. Setelah obat masuk semua, jarum dicaput dengan cepat dan usaplah
dengan alcohol dengan tidak menekan area bekas penusukan
37. Lingkari bagian area penusukan dengan diameter ±5 cm dan tulis waktu
penusukan
38. Observasi area pemberian obat hingga 15menit kedepan dan ajarkan
kepada klien apakah ada tanda-tanda : gatal, kemerahan, pusing, bercak-
bercak pada daerah lingkaran penusukan segera lapor ke petugas
kesehatan

( UMC )

TOTAL NILAI

( UMC )
PROSEDUR TINDAKAN
MENGATUR POSISI
NILAI
Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
Persiapan Alat
1. Tempat Tidur
2. Bantal Kccil
3. Gulungan Handuk
4. Bantalan Kaki
5. Sarung tangan jika diperlukan
1. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Beritahu pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien atau keluarga
Tahap Kerja
a. Posisi Fowler/Semi Fowler
merupakan posisi tempat tidur dengan menaikkankepala
dan dada setinggi 45º-90º tanpa fleksi lutut
Tujuan: mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi
fumgsi pernafasan
1. Meminta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala
di naikkan
2. Menaikkan kepala tempat tidur 45º-90º sesuai kebutuhan.
Fowler rendah atau semi fowler (15º- 45º), fowler tinggi
90º
3. Meletakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva
lumbal, jika ada celah disana.
4. Meletakkan bantal kecil dibawah kepala klien.
5. Meletakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai
tumit
6. Menempatkan bantal kecil atau gulungan di bawah
pergelangan kaki dan lutut dalam keadaan fleksi
7. Meletakkan gulungan handuk disamping masing-masing
paha
8. Menopang telapak kaki klien dengan menggunakan
bantalan kaki

( UMC )
9. Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan

tangan, jika klien memiliki kelemahan pada kedua tangan
tersebut
b. Posisi Sim ( Semi telungkup )
disebut juga semipronasi yaitu posisi klien berbaring pada
pertengahan antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada
posisi ini lengan bawah ada di belakang tubuh klien ,
sedangkan lengan atas ada di depan tubuh klien
Tujuan: mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi
pernafasan
1. Memberikan kenyamanan
2. Melakukan Huknah
3. Memberikan obat lewat rektum (Suppositoria)
4. Melakukan pemeriksaan daerah anus
5. Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar
Tahap Kerja
1. Membaringkan klien telentang dengan kepala datar di
tengah tempat tidur
2. Menggulingkan klien hingga posisinya setengah
telungkup, sebagian berbaring pada abdomen
3. Meletakkan bantal dibawah kepala klien
4. Mengatur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi
5. Meletakkan bantal di sela antara dada dan abdomen dan
pada lengan atas
6. Menempatkan bantal pada area antara paha atas dan
tempat tidur
7. Meletakkan penopang di bawah telapak kaki klien
c. Posisi Telentang ( supinasi )
adalah posisi klien berbaring terlentang dengan kepala dan
bahu sedikit elevasi dengan menggunakan bantal.
Tujuan:
1. Untuk klien pascaoperasi dengan anstesi spinal
2. Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi
pronasi yang tidak tepat
Tahap Kerja
1. Membaringkan klien telentang mendatar di tengah tenpat
tidur
2. Meletakkan bantal dibawah kepala dan bahu klien
3. Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva
lumbal jika ada celah disana
4. Meletakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai

( UMC )
tumit
5. Menopang telapak kaki klien dengan menggunakan
bantalan kaki
6. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis
ekstermitas atas, elevasikan tangan dan lengan bawah (
bukan lengan atas ) dengan menggunakan bantal)
d. Posisi Telungkup ( Pronasi )
adalah posisi klien berbaring diatas abdomen dengan kepala
menoleh kesamping.
Tujuan:
1. Untuk memberikan ekstensi penuh pada persendian
pinggul dan lutut
2. Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan
lutut
3. Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi
klien pascaoperasi mulut atau tenggorokan
Tahap Kerja
1. Menyiapkan klien telentang mendatar di tengah tempat
tidur
2. Menggulingkan klien dan memposisikan lengan dekat
dengan tubuhnya disertai siku lurus dan tangan diatas
paha. Memposisikan tengkurap/telungkup di tengah
tempat tidur yang datar
3. Memutar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong
dengan bantal. Jika banyak drainase dari mulut, mungkin
pemberian bantal dikontraindikasikan
4. Meletakkan bantal kecil dibawah abdomen pada area
diantara diafragma ( atau payudara pada wanita) dan
krista iliaka
5. Meletakkan bantal dibawah kaki, mulai lutut sampai
tumit
6. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis
ekstermitas atas, elevasikan tangan dan lengan bawah (
bukan lengan atas ) dengan menggunakan bantal)
e. Posisi Lateral ( Side - Lying)
adalah posisi klien berbaring pada salah satu sisi bagian
tubuh dengan kepala menoleh kesamping
Tujuan:
1. Untuk mengurangi lordosis dan meningkatkan kelurusan
punggung yang baik
2. Baik untuk posisi tidur dan istrahat
3. membantu menghilangkan tekanan pada sakrum dan

( UMC )
tumit.
1. Membaringkan klien telentang mendatar ditengah tempat
tidur
2. Menggulingkan klien hingga posisiya miring
3. Meletakkan bantal dibawah kepala dan leher klien
4. Memfleksikan bahu dan posisikan kedepan sehingga
tubuh tidak menopang pada bahu tersebut
5. Meletakkan bantal dibawah lengan atas
6. Meletakkan bantal dibawah paha dan kaki atas sehingga
ekstermitas bertumpu secara paralel dengan permukaan
tempat tidur
7. Meletakkan bantal guling di belakang punggung klien
untuk menstabilkan posisi
f.
g. Posisi Litotomi
Tujuan:
1. Permeriksaan alat genitalia
2. Proses persalinan
3. Pemasangan alat kontrasepsi
1. Mengatur posisi pasien dalam keadaan berbaring
(telentang)
2. Mengangkat kedua paha dan menarik keatas abdomen
3. tungkai bawah membentuk sudut 90º terhadap paha
4. Meletakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di
tempat tidur khusus untuk posisi litotomi
5. Memasang selimut
Tahap Terminasi
2. Cuci tangan
Dokumentasi
Jumlah

( UMC )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TEHNIK PELAKSANAAN HUKNAH RENDAH
SKALA
N PROSEDUR PENAMPILAN
O
PENGKAJIAN 1 2 3 4
1. 1.1. Menyampaikan salam kepada
klien/keluarganya
1.2. Membina hubungan saling percaya
1.3. Mengidentifikasi pengetahuan klien
1.4. Mengidentifikasi kesiapan klien
1.5. Melakukan pengkajian klien terhadap
eliminasi BAB,meliputi : pola BAB,
karakteristik feces, masalah eliminasi BAB,
faktor yang mempengaruhi proses eliminasi
BAB
1.6. Persiapan pemeriksaan fisik di abdomen,
rectum, dan anus meliputi inspeksi,
auskultasi, perkusi dan palpasi.
PERENCANAAN

( UMC )
2. 2.1. Perawat mencuci tangan

2.2. Menyiapkan trolley/ baki yang berisi alat-
alat dan bahan larutan untuk pemberian
enema
2.3. Memastikan kelengkapan alat-alat dan tidak
adanya kebocoran selang, klemp berfungsi
baik\.
2.4. Membawa trolley ke dekat klien

( UMC )
PELAKSANAAN
3.1. Perawat mencuci tangan

3.2. Menutup gorden
3.3. Menerangkan prosedur pelaksanaan huknah
kepada klien dan menjelaskan kenapa harus
dilakukan
3.4. Membuang udara dalam selang dengan
memasukkan larutan enema dari wadah
sampai keujung selang. Lalu selang di
klemp.
3.5. Lubrikasi ujung selang dengan jelly
sepanjang 5 cm untuk orang dewasa dan
2,5 cm untuk anak-anak.
3.6. Atur posisi tubuh klien berbaring miring
kekiri dengan lutuk kanan ditekuk (Sims’
position) dan pastikan menutup anggota
tubuh yang lain.
3.7. Memasang perlak dibawah pinggul dan buka
bagian pantat klien.
3.8. Dekatkan pispot diarea yang mudah
terjangkau
3.9. Pasang sarung tangan pada tangan dominan
.
3.10.Mencek kembali sambungan selang dengan
wadah yang berisi larutan 1000 ml. Lalu
masukkan ujung selang sejauh 5-10 cm
kedalam anus secara perlahan menuju
umbilikus melewati kedua sphincter. Pada
bayi dan anak kecil , selang dimasukkan
By. Erida Fadila, 2,5 – Ners.,
sejauhS.Kep., 7,5 cm. Pastikan menghindari
M.Kep Page 61
hemmoroids.
3.11. Biarkan cairan enema masuk secara
perlahan setelah klemp dibuka sambil
( UMC )
EVALUASI
4. 4.1. Memperhatikan respon klien selama

tindakan dilakukan
4.2. Menanyakan perasaan klien setelah tindakan

dilakukan
4.3. Menanyakan dan mengatur kembali posisi

tubuh klien yang dikehendaki
4.4. Berpamitan kepada klien / keluarga
DOKUMENTASI
5. 5.1. Mencatat semua tindakan yang dilakukan
dan respon klien selama prosedur
pelaksanaan huknah tinggi didalam catatan
perawat dengan jelas disertai nama dan
tanda tangan.
5.2. Tidak menghapus catatan yang salah tetapi

dicoret dan membubuhkan paraf.
5.3. Catatan ditulis dengan tinta atau ballpoint.

( UMC )

TEHNIK PEMBERIAN OBAT MATA
Jenis Tindakan : Pemberian obat Mata
Tujuan : Sebagai anastesi, mendilatasi pupil untuk pemeriksaaan, lubrikasi

pada mata, dan mengobati penyakit mata tertentu ( sperti
glaukaoma, konjugtivitis dll).
VARIABEL YANG DINILAI NILAI

Ket
0 1 2
Persiapan alat
1. obat mata ( tetes atau salep)
2. kapas kering steril / tissue
3. kapas basah ( normal salin) steril
4. Kapas /penutup mata dan plester mata ( bila perlu)
5. Sarung tangan steril
6. Bengkok
7. Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat dan bahan secara ergonomis
Tahap orientasi
6. Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan 7. 8. 9. 10.
35. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien atau keluarga 36. 37. 38. 39.
Tahap Kerja 40. 41. 42. 43.
1. Memeriksa keakuratan dan kelengkapan medikasi (Benar pasien, nama
obat, dosis obat,rute pemberian, dan waktu pemberian) membaca label
obat ( batas kadaluwarsa)
2. Melakukan double chek (membaca label untuk kedua kalinya ) oleh tim
sejawat ( nama obat, dosis, rute pemberian dan waktu pemberian. Dan
baca batas kadaluwarsa
3. Mengatur posisi pasien dengan meninta klien berbaring telentang atau
duduk di kursi dengan kepala tengadah, miringkan kepala kearah yang
sakit
4. Memakai sarung tangan steril
5. Mengkaji mata pasien ( mengamati gangguan pada mata)
6. Membersihkan kelopak mata dan bulu mata dengan kapas yang dibasahi
dari kantus dalam ke kantus luar dan mengulangi prosedur hingga bersih
( UMC )
7. Meminta pasien untuk melihat langit-langit

8. Bila obat tetes :
Mendekatkan obat ke mata, dengan tangan dominan di dahi pasien,
memegang penetes mata yang terisi obat dengan jarak ± 1-2 cm dan
tangan non dominan menarik kelopak mata ke bawah lalu meneteskan
obat sesuai kebutuhan pada konjungtiva bawah 1/3 dari luar
9. Bila obat berupa salep, memegang pipa salep diatas kantung konjungtiva
bawah 1/3 dari luar
10. Menganjurkan pasien menutup mata dengan pelan tanpa mengusap obat
keluar. Untuk obat cair anjurkan menutup mata selam 30 detik dan
menekan hati-hati duktus nasolakrimalis agar obat tidak masuk kedalam
duktus tersebut
11. Membersihkan mata dengan kapas kering dari arah dalam keluar
12. Menutup mata dengan kasa steril dan plster dengan aman tanpa
memberikan penekanan pada mata ( bila diperlukan)
13. Merapikan pasien dan mengatur posisi yang nyaman
14. Membersekan peralatan
15. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10
menit
16. Membaca kembali label untuk ketiga kalinya sebelum mengembalikan
obat tersebut dalam lemari penyimpanan
Tahap Terminasi
4. Cuci tangan
Dokumentasi
TOTAL NILAI

( UMC )

TEKNIK PEMASANGAN INFUS
NO PROSEDUR SKALA KET

PENAMPILAN
0 1 2
PENGKAJIAN
1. 1.1. Menyampaikan salam kepada pasien /
keluarganya
1.2. Membina hubungan saling percaya
1.3. Mengidentifikasi pengetahuan pasien
1.4 Mengidentifikasi kesiapan pasien
PERENCANAAN
2. 2.1 Perawat mencuci tangan
2.2 Menyiapkan trolley/baki yang berisi alat-alat
steril pada bak instrumen steril dan alat-alat
tidak steril di atas baki/trolley
2.3 Menyiapkan cairan yang akan diberikan pada
baki/trolley tidak steril
2.4 Menyiapkan cairan yang akan diberikan pada
baki/trolley tidak steril
2.5 Membawa trolley ke dekat klien
PELAKSANAAN
3. 3.1. Perawat mencuci tangan
3.2. Membuka cairan infus dari pembungkusnya
3.3. Buka infus set
3.4. Desinfeksi tempat penusukan pada botol infus
3.5. Tusukkan slang infus dan isi infus set sampai
seluruh slang infus terisi, tutup kembali dengan
rapat
3.6. Perawat mencuci tangan lagi
3.7. Mengidentifikasi dan palpasi area yang akan
ditusuk
3.8. Pasang torniquete dan mintalah pasien untuk
mengepalkan tangan
3.9. Membuka kemasan i.v cath. Dan letakkan di
area steril
3.10. Menyiapkan plester untuk fiksasi
3.11. Pasang alas

( UMC )
3.12. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan

digunakan untuk menusuk
3.13. Membersihkan area yang akan ditusuk dengan
menggunakan antiseptik dengan diameter 10 cm
dan dengan gerakan dari dalam keluar
3.14. Menusukkan iv cath. dengan sudut 30 - 45º
secara perlahan sampai tampak darah pada
pangkal canula
3.15 Menarik mandrin dengan perlahan sambil
menekan ujung canula, dan menyambungkan
pangkal canula dengan ujung infus set yang
sudah diisi cairan infus
3.16. Meletakkan kassa steril dibawah canula, pasang
fiksasi pada canula dan tempat penusukan
diolesi antimikroba, kemudian tutup dengan
kassa steril yang difiksasi dengan plester
3.17. Menghitung tetesan infus sesuai dengan
kebutuhan
EVALUASI
4. 4.1. Memperhatikan respon pasien selama tindakan
dilakukan
4.2. Memantau kecepatan infus secara berkala
4.3 Tempat penusukan infus
4.4 Mengukur tanda-tanda vital
4.5 Alat dirapikan dan disimpan kembali diatas
baki/trolley
4.6 Mengembalikan alat ke tempat semula
4.7 Perawat mencuci tangan
4.8 Menanyakan kepada pasien apa yang dirasakan
setelah prosedur pemberian nutrisi parenteral
4.9 Menanyakan dan mengatur posisi tidur yang
dikehendaki
4.10 Berpamitan kepada pasien/keluarga
DOKUMENTASI
5. 5.1. Mencatat semua tindakan yang dilakukan,
tempat penusukan infus, tanda vital, kecepatan
infus, cairan yang masuk dan respon pasien
selama prosedur pemeberian nutrisi parenteral
pada catatatn perawat
( UMC )
5.2. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda

tangani, disertai nama jelas
5.3. Tulisan yang salah tidak dihapus tetapi dicoret
dengan disertai paraf
5.4. Catatan dibuat dengan menggunakan tinta atau
ballpoint

( UMC )
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE
A. Persiapan Alat
 Sarung tangan steril
 Alat tenun (duk) steril
 Keteter steril sekali pakai
 KY jelly
 Kassa steril
 Cairan Antiseptik untuk pembersih daerah uretra (betadine atau savlon)
 Botol steril untuk pemeriksaan
 Urine bag/bed pan
 Pinset
 Korentang
 Spuit 20 cc berisi air atau NaCl 0,9%
 Plester
 Gunting plester
 Selimut/kain penutup
 Bengkok
 Perlak
B. Prosedur Kerja pada Pria

1. mencuci tangan
2. memahami tujuan prosedur pemasangan kateter
3. menjelaskan prosedur dan tujuan pada klien/keluarga
4. mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan
5. melakukan perineal hygiene
6. menempatkan penutup di atas kedua paha
7. memasang urine bag di sisi tempat tidur
8. memasang sarung tangan steril
9. meletakkan duk lubang steril di atas sekitar perineal
10. mengolesi kateter dengan jelly pelumas
11. menyambung kateter dengnan urine bag sebelum kateter dimasukkan ke urethra
12. memegang penis (tangan kiri) dan menegakkannya
13. menarik penis sedikit ke bawah jika agak sulit memasukkan kateter
14. memasukkan kateter ke dalam urethra sampai pangkal kateter
15. menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung sisanya pada
tempat yang telah disediakan.
16. mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan balon kateter dengan
menggunakan spuit berisi air/NaCl 0.9% sebanyak yang ditentukan pabrik kateter.
17. menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik secara pelan-pelan).
18. memfiksasi kateter ke abdomen bawah

( UMC )
19. mendokumentasikan hasil pemasangan kateter.

C. Prosedur Kerja pada Wanita
1. mencuci tangan
4. mengatur posisi klien supine dan lithotomic
5. menyiapkan tempat steril berisi alat-alat steril
6. menyiapkan tempat untuk alat-alat non steril
7. menekuk lutut klien
8. menutup area yang tidak digunakan
9. mengalasi dengan kain tenun steril
10. memasang sarung tangan
11. melakukan vulva hygiene
12. mencuci tangan
13. memakai sarung tangan steril
18. menyambung kateter dengnan urine bag sebelum kateter dimasukkan ke urethra
20. menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung sisanya pada
tempat yang telah disediakan.
21. mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan balon kateter dengan
menggunakan spuit berisi air/NaCl 0.9% sebanyak yang ditentukan pabrik kateter.
22. menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik secara pelan-pelan).
23. memfiksasi kateter
24. merapikan klien dengan peralatan
25. menilai kondisi klien
26. mendokumentasikan hasil pemasangan kateter urine dan respon klien pada catatan
klien
PERAWATAN KATETER INDWELLING
1. membersihkan daerah sekitar uretra tempat masuknya kateter dengan sabundan air
pada waktu mandi untuk menghilangkan kotoran
2. hindarkan menarik kateter selama dibersihkan
3. ganti verban setiap hari.

( UMC )
MENGAMBIL URINE UNTUK KULTUR
1. pasang klem pada selang drainase sebelum aspirasi selama beberapa saat/menit untuk
mengumpulkan urine
2. bersihkan lubang untuk aspirasi dengan alkohol 70% atau providone iodine
3. masukkan jarum suntik steril no. 25 ke dalam bagian saluran aspirasi atau dari tutup
kateter
4. aspirasi sedikit volume urine untuk pemeriksaan
5. tarik jarum dari tabung dan alirkan urine dengan hati-hati ke dalam tempat
penampung kultur steril
6. lepaskan klem pada pipa drainase.
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE DAN PENGAMBILAN SAMPEL

URIN
NO ITEM PENILAIAN NILAI

1 2 3 4
1. A. Persiapan Alat
 Sarung tangan steril
 Alat tenun (duk) steril
 Keteter steril sekali pakai
 KY jelly
 Kassa steril
 Cairan Antiseptik untuk pembersih daerah uretra (betadine atau
savlon)
 Botol steril untuk pemeriksaan
 Urine bag/bed pan
 Pinset
 Korentang
 Spuit 20 cc berisi air atau NaCl 0,9%
 Plester
 Gunting plester
 Selimut/kain penutup
 Bengkok
 Perlak
2. B. Prosedur Kerja pada Pria

1. mencuci tangan

( UMC )

4. mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan
5. melakukan perineal hygiene
6. menempatkan penutup di atas kedua paha
11. menyambung kateter dengan urine bag sebelum kateter
dimasukkan ke urethra
12. memegang penis (tangan kiri) dan menegakkannya
13. menarik penis sedikit ke bawah jika agak sulit memasukkan
kateter
15. menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan
menampung sisanya pada tempat yang telah disediakan.
16. mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan
balon kateter dengan menggunakan spuit berisi air/NaCl 0.9%
sebanyak yang ditentukan pabrik kateter.
17. menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik
secara pelan-pelan).
18. memfiksasi kateter ke abdomen bawah
19. mendokumentasikan hasil pemasangan kateter.
3. C. Prosedur Kerja pada Wanita
1. mencuci tangan
4. mengatur posisi klien supine dan lithotomic
5. menyiapkan tempat steril berisi alat-alat steril
6. menyiapkan tempat untuk alat-alat non steril
7. menekuk lutut klien
8. menutup area yang tidak digunakan
9. mengalasi dengan kain tenun steril
10. memasang sarung tangan
11. melakukan vulva hygiene
12. mencuci tangan
13. memakai sarung tangan steril
18. menyambung kateter dengnan urine bag sebelum kateter

( UMC )
dimasukkan ke urethra
20. menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan
menampung sisanya pada tempat yang telah disediakan.
21. mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan
balon kateter dengan menggunakan spuit berisi air/NaCl 0.9%
sebanyak yang ditentukan pabrik kateter.
22. menarik sedikit kateter urine sampai dengan ada hambatan (tarik
secara pelan-pelan).
23. memfiksasi kateter
24. merapikan klien dengan peralatan
25. menilai kondisi klien
26. mendokumentasikan hasil pemasangan kateter urine dan respon
klien pada catatan klien
PERAWATAN KATETER INDWELLING
1. membersihkan daerah sekitar uretra tempat masuknya kateter
dengan sabundan air pada waktu mandi untuk menghilangkan
kotoran
2. hindarkan menarik kateter selama dibersihkan
3. ganti verban setiap hari.
MENGAMBIL URINE UNTUK KULTUR
1. pasang klem pada selang drainase sebelum aspirasi selama
beberapa saat/menit untuk mengumpulkan urine
2. bersihkan lubang untuk aspirasi dengan alkohol 70% atau
providone iodine
3. masukkan jarum suntik steril no. 25 ke dalam bagian saluran
aspirasi atau dari tutup kateter
4. aspirasi sedikit volume urine untuk pemeriksaan
5. tarik jarum dari tabung dan alirkan urine dengan hati-hati ke
dalam tempat penampung kultur steril
6. lepaskan klem pada pipa drainase.

( UMC )

TEKNIK PEMBERIAN TRANSFUSI
PERSIAPAN
Pasien
1) Tersenyum kepada pasien
2) Memberikan salam terapeutik
3) Memperkenalkan diri
4) Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai maksud dan bagaimana proses
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
2. Lingkungan
1) Perhatikan privasi pasien dengan menutup pintu atau tirai tempat tidur agar pasien
merasa aman, nyaman dan tidak dilihat oleh orang lain yang tidak berkepentingan
3. Peralatan
1) Persiapkan peralatan yang akan digunakan selengkap mungkin dan jangan ada yang
tertinggal
PERALATAN
1. Kelengkapan transfusi set
2. Cairan NaCl 0,9 %
3. Darah yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan
4. Kapas
5. Alcohol 70%
6. Gas steril
7. Gunting
8. Plaster
9. Perlak
10. Bengkok
PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Perawat mencuci tangan

( UMC )
3. Memberikan penjelasan kepada pasien

4. Menyiapkan area yang akan ditusuk
5. Meneliti keadaan darah dan suhunya sesuai dengan suhu tubuh normal
6. Cek silang kembali label darah dengan formulir permintaan, nama pasien, golongan
darah, dan nomor tempat tidur.
7. Memasang infus dengan cairan NaCl 0,9% sesuai dengan prosedur pemasangan infus
8. Cek silang dengan teman sejawat sebelum darah dipasang
9. Memindahkan selang transfusi pada kantong darah
10. Menghitung jumlah tetesan sesuai dengan kebutuhan
11. Memperhatikan reaksi pasien
12. Mencatat waktu pemberian, golongan darah dan jumlah tetesan
13. Alat-alat dibereskan

( UMC )
PROSEDUR
MELAKUKAN PENIS HYGIENE
A. Tujuan
 Membersihkan genitalia dari mikroorganisme, sekret atau adanya darah
 Mencegah timbulnya infeksi genitalia
 Meningkatkan kenyamanan
B. Prinsip
 Dilakukan pada pasien tidak mampu melakukan penis hygiene
 Dilakukan sebelum pemasangan kateter
 Tindakan dilakukan memperhatikan teknik septik dan antiseptik
Persiapan alat
 Pengalas (perlak dan handuk)

 Bak instrumen
 Kapas sublimat
 Sarung tangan
 Piset anatomis 1 buah
 Bed pan dan urinal
 Selimut ekstra
 Tissue
 Kom berisi cairan desinfektan
 Botol berisi air hangat
 Kassa steril jika perlu
 Bengkok
C. Dokumentasi
Keadaaan penis dan integumen, karakteristik sekret (bila ada)

( UMC )
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
1 Mengecek program trapi medik *)
2 Mengucapkan salam terapeutik *)
3 Melakukan evaluasi/validasi *)
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat,topik) *)
5 Menjelaskan langkah-langkah tindakan, tujuan dan
manfaat khusus *)
6 Mencuci tangan *)
7 Pasang sampiran dan pastikan jendela dan pintu dalam
keadaan tertuttup *)
8 Memasang selimt ekstra dengan memanjang
9 Pasang pengalas dibawah bokong
10 Melepaskan pakaian bawah
11 Atur posisi pasien supine dengan lutut agak fleksi dan paha
dibuka atau dengan posisi lithotomi *)
12 Letakan bengkok didekat bokong pasien
13 Pasang sarung tangan *)
14 Pegang penis dengan tangan kiri, tangan kanan memgang
kapas sublimat untuk membersihkan gland penis dari ujung
ke arah ke bawah dengan cara memutar, kemudian batang
penis dari ataaas ke bawah.dan scrotum dari atas ke bawah
mengarah ke rectum *)
15 Pasang urinal bila klien ingin BAK. Kemudian Pasang
bedpan dibawah bokong pasien
16 Daerah genitalia disiram dengan air hangat *)
17 Keringkan dengan menggunakan tissue
18 Bedpan diangkat

( UMC )
19 Atur posisi seperti semula

20 Pengalas diangkat, Ganti selimut ekstra dengan selimut biasa
21 Alat-alat dibersihkan dan kembalikan pada tempatnya
22 Cuci tangan *)
23 Observaasi keadaan pasien *)
24 Merencanakan tindak lanjut *)
25 Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat,topic)*)
26 Melakukan dokumentasi tindakan & hasil *)
JUMLAH
NILAI
*) Critical Point = Harus dilakukan

( UMC )
PROSEDUR
MELAKUKAN VULVA HIGIENE
A. Tujuan
 Membersihkan genitalia dari mikroorganisme, sekret atau adanya darah
 Mencegah timbulnya infeksi genitalia
 Meningkatkan kenyamanan
B. Prinsip
 Dilakukan pada pasien intrapartum, postpartum, tidak mampu melakukan vulva
hygiene
 Dilakukan sebelum pemeriksaan dalam
 Tindakan dilakukan memperhatikan teknik septik dan antiseptik
C. Persiapan alat
1. Pengalas (perlak dan handuk)

2. Bak instrumen
3. Kapas sublimat
4. Sarung tangan
5. Piset anatomis 1 buah
6. Bed pan
7. Selimut ekstra
8. Tissue
9. Kom berisi cairan desinfektan
10. Botol berisi air hangat
11. Kassa steril jika perlu
12. Bengkok
D. Dokumentasi
Keadaaan vulva, karakteristik sekret

( UMC )
E. PROSEDUR TINDAKAN
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
2 Mengucapkan salam terapeutik *)
3 Melakukan evaluasi/validasi *)
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat,topik) *)
5 Menjelaskan langkah-langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
7 Mempersiapkan alat *)
8 Pasang sampiran dan pastikan jendela dan pintu dalam
keadaan tertutup *)
9 Memasang selimt ekstra dengan memanjang
10 Pasang pengalas dibawah bokong
11 Melepaskan pakaian bawah
12 Atur posisi pasien lithotomi *)
13 Letakan bengkok didekat bokong pasien
14 Pasang sarung tangan *)
15 Buka labia mayora dengan tangan kiri perawat dan tangan
kanan memegang pinset untuk menjepit kapas sublimat yang
sudah dibasahi dengan cairan desinfektan. Bersihkan labia
mayora dari atas kebawah 1 kali usapan, kemudian bersihkan
labia minora dari atas ke bawah dan terakhir bersihkan
perineum. *)
16 Pasang bedpan dibawah bokong pasien
17 Daerah genitalia disiram dengan air hangat *)
18 Keringkan dengan menggunakan tissue

( UMC )
19 Bedpan diangkat, jika ada luka episiotomi: beri obat sesuai

terapi/bethadin, pasang pembalut
20 Atur posisi seperti semula
21 Ganti selimut ekstra dengan selimut biasa
22 Merapihkan dan membersihkan alat *)
23 Mencuci tangan *)
24 Mengevaluasi respon klien *)
25 Merencanakan tindak lanjut *)
26 Melakukan kontrak yang akan dating (waktu, tempat,topic) *)
27 Melakukan dokumentasi tindakan & hasil *)
JUMLAH
NILAI
PARAF PEMBIMBING

( UMC )
PROSEDUR
PENGAMBILAN DARAH
A. Tujuan
Mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan laboratorium.
B. Prinsip
- Pemilihan area pengambilan darah
- Pertahankan sterilitas
- Pastikan identitas dalam objek glass sesuai dengan identitas pasien.
C. Persiapan Alat
- Sarung tangan (untuk mencegah kontaminasi dengan darah)
- Tourniquet
- Kapas alkohol dan betadin (anti septik lain)
- Spuit dispossible
- Bak spuit
- Kassa steril
- Bengkok/tempat sampah
- Perlak dan alasnya
- Botol/tabung sampel/slidel
- Objek glass
- Lebel untuk identitas
- Formulir permintaan jenis test
- Plastik/container untuk membawa speciment ke laboratorium
D. Dokumentasi
- Mencatat identitas klien
- Mencatat respon klien selama dan setelah tindakan.
- Mencatat jenis pemeriksaan dan jumlah darah yang diambil.

( UMC )
E. PROSEDUR TINDAKAN
No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
1. Mengecek program terapi medik *)
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *)
6. Mendekatkan alat-alat ke sisi klien
7. Memasang sampiran dan atur pencahayaan
8. Mencuci tangan
9. Mengatur posisi klien sesuai kebutuhan (nyaman untuk klien
dan memudahkan untuk perawat)
10. Pilih area vena yang akan diambil darah dengan tepat (besar
dan tidak bercabang)
11. Memasang perlak
13. Memasang tourniqet 3-5 cm dari area penusukan dan minta
klien untuk mengepalkan tangannya
14. Melakukan tindakan antiseptik secara sirkuler sampai 2 cm
dari lokasi atau 1 kali usap. Biarkan sampai kering
15. Mengecek kembali area vena yang akan diambil darahnya
16. Menyiapkan spuit, melakukan menusukkan dengan sudut 10-
300 (sesuai posisi vena)
17. Merendahkan spuit dan lihat adanya aliran darah yang masuk
dan melepaskan torniqut
18. Melakukan aspirasi sampai jumlah yang dibutuhkan
19. Menarik spuit dan menekan area penusukkan dengan
menggunakan kapas alkohol.
20. Melepaskan jarum dari spuit dan masukkan darah ke dalam

( UMC )
No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
objek glass.
21. Memasang kembali tutup jarum dan buang spuit ke bengkok.
22. Memberi label nama, tanggal, waktu dan nama pengambil
darah.
23. Observasi area penusukan sebagai evaluasi.
24. Melepaskan sarung tangan
25. Mengevaluasi respon klien
26. Memberitahu klien tindakan sudah selesai
27. Membereskan alat
28. Membantu klien kembali ke posisi yang nyaman
30. Melakukan kontrak yang akan datang (datang, tempat, topik)
31. Melakukan double chek: nama klien, no RM, jumlah sample

darah, jenis pemeriksaan sampel.
32. Mencuci tangan
JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
PENGAMBILAN ANALISA GAS DARAH
A. Analisa Gas Darah Arteri

Analisa gas darah arteri dilakukan ketika dibutuhkan informasi tentang status asam-
basa klien. Kontraindikasi : keadaan fibrinolisis sistemik, seperti pada terapi trombolitik
merupakan keadaan kontraindikasi relatif.
B. Tujuan dilakukan analisa gas darah adalah untuk mengetahui:

1. pH darah
2. Tekanan parsial Karbon Dioksida (PCO2) Bikarbonat (HCO3-) Base excess/deficit
3. Tekanan Oksigen (PO2)
4. Kandungan Oksigen (O2)
5. Saturasi Oksigen (SO2)
C. Faktor-faktor yang berkontribusi pada nilai-nilai analisa gas darah yang abnormal :
1. Obat-obatan dapat meningkatkan pH darah: sodium bikarbonat
2. Kegagalan untuk mengeluarkan semua udara dari spuit akan menyebabkan nilai
PaCO2 yang rendah dan nilai PaO2 meningkat
3. Obat-obatan yang dapat meningkatkan PaCO2 : aldosterone, ethacrynic acid,
hydrocortisone, metolazone, prednisone, sodium bicarbonate, thiazides.
4. Obat-obatan yang dapat menurunkan PaCO2 : acetazolamide, dimercaprol, methicillin
sodium, nitrofurantoin, tetracycline, triamterene.
5. Obat-obatan yang dapat meningkatkan HCO3: alkaline salts, diuretics
6. Obat-obatan yang dapat menurunkan HCO3: acid salts.
7. Saturasi oksigen dipengaruhi oteh tekanan parsial oksigen dalam darah, suhu tubuh,
pH darah, dan struktur hemoglobin.
D. Tujuan Analisa Darah Vena

( UMC )
Tujuan dilakukan analisa darah vena antara lain untuk menganalisa kandungan komponen
darah, seperti sel darah merah, sel darah putih, angka, leukosit, dan angka trombosit.
Darah vena juga dapat digunakan untuk
analisa gas darah jika darah arteri tidak dapat diperoleh, namun hanya
berguna untuk mengevaluasi pH, PaCO2 dan base excess
E. Prosedur tindakan
N SKOR
TINDAKAN
O 0 1 2 3
Persiapan Alat :
- Spuit 2 ml dengan jarum no. 22 /25 (anak-anak) no 20/21 (dewasa)
- Heparin
- Penutup jarum ( gabus)
- Kasa steril
- Cairan disinfektan
- Wadah berisi air
Tindakan
1 Mencuci tangan
2 Menjelaskan tujuan pengambilan darah arteri kepada klien
3 Mengukur suhu dan jumlah pernafasan klien
4 Mencatat umlah oksigen yang diberikan
5 Spuit diberi heparin dengan menghisap heparin sampai membasahi seluruh
6 spuit lalu posisi tegak lurus semprotkan semua heparin dan udara keluar
7 Meraba arteri radialis, brakhialis atau femoralis
8 Palpasi adanya arteri ulnaris sebelum menusuk arteri radialis
9 Melakukan tes alen=
10 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan tangan secara bersama-
sama
11 Menginstruksikan klien mengepal dan membuka kepalan beberapa kali
12 Menurunkan tangan klien sambil menekan arteri radialis (tekanan pada arteri
ulnaris dilepaskan) dan perhatikan kulit kembali normal
13 Meraba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan
menggunakan jari tangan dan telunjuk
14 Mendisinfeksi kulit dan jari-jari
15 Jarum disuntikan ke arteri radialis dengan sudut 45-60 derajat. Bila jarum
masuk ke dalam arteri darah akan keluar tampa spuit diisap dan warna darah
yang keluar merah matang
16 Setelah darah terisap (kira-kira 2cc) tarik spuit dan tekan bekas tusukan arteri
5-10 menit . bila klien mendapat heparin tekan selama 15 menit lalu tekan
( UMC )
dengan balutan
17 Menusukan jarum pada gabus atau karet
18 Meletakan spuit pada wadah yang berisi es atau segera kirim ke laboratorium
19 Mencatat set ventilator, jumlah oksigen yang di dapat pada saat arteri di
ambil
20 Mengirim segera darah tersebut (dalam baskom berisi es ) ke laboratorium
21 Melapisi nadi (setelah distal tempat pengambilan darah) observasi tempat
penyuntikan dan kaji apakah tangan dingin, kebas tidak berasa atau ada
perubahan warna
22 Mengevaluasi respon klien selama prosedur, baik verbal, maupun non verbal
23 Dokumentasi : Mencatat tindakan prosesur yang dilakukan, mencatatnama
klien, umur, tanggal dan jam serta nama pemeriksa dan paraf/tt dan Mencatat
respon klien sebelum, selama dan sesudah melakukan prosedur
JUMLAH
NILAI= 𝟔𝟗 x 100%

( UMC )

( UMC )
PROSEDUR
HECTING
A. Tujuan PEMBELAJARAN :
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang tindakan menjahit luka (Hecting)
mahasiswa mampu melakukan prosedur hecting dengan benar dan tepat.
B. DESKRIPSI :
Menjahit luka pada jaringan kulit dengan menggunakan benang jahit yang dapat diserap
maupun tidak untuk mempercepat pemulihan luka dan mencegah terjadinya infeksi.
C. TUJUAN
 Mempercepat proses penyembuhan luka
 Mencegah terjadinya luka parut yang lebih besar
D. INDIKASI
 Luka sayat yang tidak terinfeksi
 Mngikat pembuluh darah
E. ALAT-ALAT YANG DIPERLUKAN
a. Bak instrumen
b. Pinset anatomi dan pinset cirurgi
c. Jarum bengkok (otot dan kulit)
d. Needle holder (pemegang jarum)
e. Benang jahit (diserap dan tidak diserap)
f. Arteri klem
g. Bethadine
h. Kasa steril
i. Lidi kapas
j. Duk bolong
k. Gunting
l. Set Balutan
m. Bengkok (tempat sampah)

( UMC )
n. Spuit 2,5 cc
o. Lidokain 1-2 %
NO SKALA KET
PENAMPILAN
PROSEDUR
0 1 2
1 Pengkajian
1.1 Mengkaji kondisi luka pasien meliputi:
kedalaman luka, luas luka, tanda-tanda
infeksi
2 Perencanaan
2.1 Mencuci tangan
2.2 Menyusun alat-alat yang diperlukan dengan
memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik.
2.3 Membawa peralatan kedekat klien

3 Pelaksanaan Hecting (jahitan)
3.1 Memasang sarung tangan
3.2 Melakukan tindakan asepsis dan antisepsi
pada daerah luka
3.3 Melakukan anestesi lokal di sekitar luka.
3.4. Memasang benang pada jarum
3.5 Memasang benang pada jaringan kulit
3.6 Mengikat instrumen
3.7 Menggunting benang
3.8 menutup luka dengan balutan
3.9 Mencuci tangan
3.10 Mengangkat jahitan
4 Evaluasi
4.1 Mengevaluasi adanya perdarahan
4.2 Mengevaluasi kondisi jahitan luka: kerapihan
pertautan luka
4.3 Respon korban: adanya nyeri, denyut nadi,
dan pernafasan
5 Dokumentasi

( UMC )
5.1 Mencatat dengan jelas, mudah dibaca,

ditandatangani disertai nama jelas
5.2 Tulisan yang salah tidak dihapus tetapi
dicoret dengan disertai paraf
5.3 Catatan dibuat dengan menggunakan
Ballpoint atau tinta

( UMC )
PROSEDUR
RANGE OF MOTION
Tujuan
 Mempertahankan fungsi mobilisasi sendi

 Memulihkan atau meningkatkan fungsi sendi dan kekuatan otot yang bekurang karena
proses penyakit, kecelakaan atau tidak digunakan
 Mencegah komplikasi dari immobilisasi seperti atropi otot dan kontraktur
 Mempersiapkan latihan lebih lanjut
Prinsip
 Lakukan secara berurutan mulai dari leher ke kaki serta dilakukan secara teratur
 Jangan memegang sendi secara langsung, tetapi pegang ekstremitas secara lembut pada
bagian distal atau proksimalsendi. Bila perlu memegang endi, buatlah telapak tangan
seperti mangkuk dan letakkan di bawah sendi
 Jangan memegang ekstremitas pada kuku kaki atau kuku tangan
 Bekerja mulai dari arah proksimal ke arah distal
 Aman
 Nyaman
 Latihan dapat diintegrasikan dengan aktivitas keperawatan lainnya, seperti memandikan,
memberikan pendidikan dan kesehatan, dll.
Persiapan Klien
 Posisi sesuai kebutuhan latihan

 Penjelasan tujuan dan prosedur
Dokumentasi
Lamanya latihan, respon klien saat latihan dan sesudah latihan (keluhan nyeri, kekakuan,
kelelahan, dan lain-lain), tanda-tanda vital, kekuatan otot.

( UMC )
A. Prosedur Tindakan
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
1. Mengecek program trapi medik *)
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik)
5. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
6. Mencuci tangan
7. Dekatkan klien dengan posisi perawat berdiri
8. Buat posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja
(sesuai dengan tinggi perawat)
9. Bantu klien ke posisi semula yang nyaman
10. Lakukan latihan sesuai kebutuhanklien (lihat lampiran
prosedur)
13. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat,topic) *)
JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
PEMASANGAN NGT
A. Tujuan
 Memberikan suplemen cairan nutrisi/makanan ke lambung untuk pasien yang tidak dapat
menelan.
 Decompresi: mengeluarkan secret dan gas-gas dari saluran pencernaan, untuk mencegah
terjadinya distesi.
 Lavage; mengirigasi lambung oleh karena perdarahan lambung, keracunan, dan dilatasi
lambung.
 Mengambil airan lambung untuk analisa laboratorium.
B. Prinsip
 Posisi kepala saat selang dimasukkan ke faring adalah fleksi.
 Pastikan selang berada di lambung.
C. Alat
 Selang NGT (ukuran sesuai kebutuhan)
 Kateter tip/syiringe besar (20–50 ml)
 Jelly
 Stetoskop
 Plester perekat
 Sarung tangan
 Tissue
 Piala ginjal/ bengkok
 Handuk kecil
 Normal saline (untuk irigasi)
 Lidi kapas
 Penlight

( UMC )
D. Dokumentasi
 Jenis dan besar (nomor) NGT yang digunakan
 Respon setelah pemasangan: muntah atau batuk
 Kepatenan selang, distensi abdomen, bising usus
 Warna dan jumlah cairan yang keluar
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
4. Melakukan kontrak (waktu,tempat,topik) *)
7. Menyiapkan alat disamping tempat tidur *)
8. Menempatkan klien pada posisi fowler atau semi fowler
9. Memasang handuk kecil di atas ada klien
10. Memakai sarungtangan
11. Meminta perawat lain membuka bungkus selang
12. Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan cara
menempatkan ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga
atas, lalu lanjutkan ke atas processus xipoideus.
13. Menekuk/menanai ujung dari selang tersebut.
14. Meminta perawat lain memberi jelly 10-20 cm ari ujung
selang tersebut.
15. Meminta klien untuk relaks dn bernapas normal.

( UMC )
Memasukkan selang perlahan tapi tegas sepanjang 5-10 cm,

meminta klien untuk menudukkan kepala (fleksi) sambil
menelan.
16. Masukkan selang sampaibatas yang ditandai.
JANGAN MEMASUKKAN SELANG SECARA PAKSA
JIKA TERASA ADA TAHANAN.
a. Jika klien batuk, bersin, menhentikan duli baru
mengulang lagi. Menganjurkan klien untuk tarik aas.
b. Jika tetap ada tahanan menarik perlahan lahan dan
masukkan ke hidung yang lain lalu memasukkan kembali
secara perlahan lahan.
c. Jika klien terlihat akan muntah, menarik tube dan
menginspeksi tenggorokan lalu melanjutkan memasukkan
selang secara bertahap.
17. Mengecek kepatenan:
a. Menyambungkan jarum dengan ujungNGT menempatkan
stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen klien,
memasukkan 10-20 ml udara dengan cepat sambil
diauskultasi.
b. Mengaspirasi secara perlahan melalui jarum dan cek
keasamannya dengan menggunakan kertas lakmus.
c. Jika NGT ternyata tidak di lambung, memasukkan 2-5 cm
lagi dan cek kembali.
18. Memfiksasi selang pada hidung dengan plester
19. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
20. Merapihkan dan membersihkan alat *)

( UMC )

JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
PELEPASAN SELANG NASOGASTRIK TUBE (NGT)
 Tujuan
 Prinsip
 Persiapan Alat
- Tissue
- Plastik / bengkok
- Sarung tangan bersih
- Syringe 30 – 50 ml (optional)
 Dokumentasi
 Prosedur Tindakan
NO TINDAKAN NINILAI
1 2 3 4
8 Bantu klien ke posisi fowler atau duduk jika kondisi
memungkinkan
9 Tempatkan plastik melintang di atas dada klien atau bengkok
di dekat klien
10 Berikan tissue kepada klien. Pakai sarung tangan bersih.
Lepaskan plester yang memfiksasi selang
11 Masukkan 50 ml udara ke dalam selang (optional) *)

( UMC )
12 Minta klien untuk menarik nafas dalam *)

13 Pegang selang dengan tangan dominan, kemudian tarik dengan
1 tarikan cepat tapi lembut *)
14 Tempatkan selang di atas plastic, kemudian buang ke tempat
sampah
15 Bantu klien membersihkan oral dan hidungnya
21. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat,topic) *)
JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
PEMBERIAN MAKANAN VIA SELANG NASOGASTRIK TUBE (NGT)
A. Tujuan
 Memperbaiki dan mempertahankan status nutrisi klien
 Memberi obat
B. Prinsip
 Makanan yang dapat diberikan adalah makanan cair, makanan yang diblender halus, dan
formula khusus makanan enteral
 Residu lambung harus di cek sebelum memberikan makanan. Residu > 50 cc, tunda
pemberian sampai 1 jam. Jika setelah 1 jam jumlah residu masih tetap, laporkan ke dokter
yang merawatnya
 Hindari mendorong makanan untuk mencegah iritasi lambung. Kecepatan yang
direkomendasikan adalah pemberian dengan ketinggian ± 45 cm dari abdomen
 Perhatikan interaksi obat dengan makanan, terutama dengan susu, jika ada pemberian
obat peroral
C. Alat
 Makanan Cair
 Cairan pembilas
 Syringe 20 – 50 ml
 Gelas ukur air kira-kira 60 ml
 Pompa makanan
 Pengalas
 Bengkok
 Tisue
D. Dokumentasi
Dokumentasikan waktu pemberian makan, jumlah dan jenis makanan yang diberikan,
jumlah air putih, obat (jika diberikan), dan respon klien selama dan setelah pemberian.

( UMC )
NO TINDAKAN NILAI
1 2 3 4
8. Mengkaji:
 Adanya alergi terhadap makanan
 Bising usus
 Adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan
pemberian makanan melaui NGT (spt: muntah, diare,
konstipasi, distensi abdomen, dsb)
9. Menyiapkan makanan dan obat (jika ada) yang akan diberikan
sesuai dengan terapi medik *)
10. Menjaga privacy jika klien menginginkan
11. Membantu klien ke posisi fowler di tempat tidur atau duduk di
kursi. Jika posisi duduk merupakan kontraindikasi bagi klien,
posisi miring kanan dengan kepala agak tinggi diperbolehkan
12. Mengecek penempatan/kepatenan selang NGT. *)
Menempatkan kateter tip dalam keadaan tertutup
pendorongnya diujung selang NGT. Aspirasi isi lambung,
kemudian cek PH
13. Mengkaji residu isi lambung. Aspirasi semua isi lambung dan

( UMC )
bandingkan dengan jumlah pemberian makanan sebelumnya *)

14. Memberikan makan melalui NGT
Bolus/intermiten feeding
 klem selang dengan cara menekuk ujung selang
mengggunakan tangan yang tidak dominant, melepaskan
kateter tip dari selang menggunakan tangan dominant,
kemudian lepaskan pendorongnya dari kateter tip
 memasukkan kembali kateter tip tanpa pendorongnya
ujung selang. Tangan yang tidak dominant tetap mengklem
selang. Meninggikan ujung selang ± 18 inchi/45 cm dari
abdomen klien *)
 memasukkan makanan/formula ke dalam kateter tip sampai
penuh, kemudian buka klem selang sehingga makanan
masuk melalui selang secara perlahan-lahan
 mengisi kemballi kateter tip ketika makanan /formula
dalam suntikan sebelumny masih sedikit tersisa (jangan
sampai kosong benar) *)
 memperhatikan respon klien selama pemberian makanan
Continous drip method

 menghubungkan selang dengan pengatur kecepatan aliran
*) (seperti selang infuse) dengan bpotol makanan.
Mengalirkan makanan/formula sampai keujung selang atau
keluar sedukit, kemudian klem pengatur kecepatan.
Menggantung botol makanan/formula ± 12inchi/30 cm
dari hidung
 menghubungkan selang dari botol dengan NGT. Kemudian
membuka klem dan mengatur kecepatan aliran

( UMC )
15. Setelah makanan/formula habis, membilas dengan air putih ±

60 ml. menyisakan air terakhir tetap berada di selang NGT. *)
melepaskan kateter tip dari selang NGT, lalu mengklem dan
menutup selang NGT
16. Membantu klien ke posisi yang nyaman sesuai keinginan klien
*) setelah 30 menit pemberian makan
JUMLAH
NILAI

( UMC )
PROSEDUR
BILAS LAMBUNG
Indikasi
1. Perdarahan traktus gastrointestinal atas
2. Menelan racun atau toksin
3. Kelebihan dosis obat yang membahayakan hidup
4. Pengawasan terhadap suhu yang tidak wajar
Kontra Indikasi
1. Dicurigai adanya ruptur esophagus
2. Menelan bahan-bahan kaustik
3. Menelan minyak yang telah disuling (relatif)
Komplikasi
1. Aspirasi
2. Ketidakseimbangan elektrolit
3. Perforasi esophagus / lambung
4. Trauma terhadap mukosa gaster
5. Esofagitis refluks
6. Disritmia jantung
7. Hipotermia (jika larutan garam fisiologis dingin digunakan dalam jumlah besar)
8. Asidosis
Prosedur Kerja
Persiapan alat
1. cairan lavage (sesuai instruksi/kolaborasi medik)
2. pipa lambung
3. set infus
4. perlak
5. ember
6. handuk atas
7. piala ginjal

( UMC )
8. spuit
9. stetoskop
10. menyiapkan lingkungan
Langkah- langkah
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Pasien dipuasakan s/d selesai tindakan (puasa minum) makan terakhir 4 jam
sebelum pemeriksaan
4. Periksa elektrolit dalam darah
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Memasang selang lambung (sesuai prosedur)
7. Menyambung cairan lavage dengan set infus (cairan lavage dalam botol
digantung)
8. Hubungkan set infus dengan penduga lambung
9. Alirkan air lavage permulaan 40 tetes kemudian diguyur
10. Mengeluarkan cairan dalam lambung
11. Mengobservasi keadaan pasien
12. Merapikan pasien
13. Membereskan semua perlengkapan
14. Cek elektrolit darah
15. Mengukurt jumlah cairan yang masuk dan keluar
16. Catat semua kejadian dalam catatan khusus
17. Mencuci tangan


Daftar Tilik Stase KMB PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Stase KMB PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Hb, bentuk: clubbing) lesi, kebersihan, CRT

35. Perkusi: anterior dan posterior

50. LAKI-LAKI: Inspeksi: rambut pubis (distribusi, pola, pertumbuhan

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

14. Memakai sarung tangan

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

pada peningkatan kecemasan kelembaban akan meningkat)

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Tujuan Khusus: Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa diharapkan mampu:

1. Menyebutkan definisi anamnesis dan pemeriksaan fisik system pencernaan dengan

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

kebersihan & bau, caries, karang gigi,

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Pemeriksaan asites dengan metode Tes Undulasi

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

PERAWATAN WSD (WATER SEAL DRANAGE)

1. Setelah pembedahan dada dan trauma dada

Tujuan pemasangan WSD:

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

1. Sistem botol tunggal

Lokasi pemasangan chest tube :

1. Untuk mengeluarkan udara

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Konsep yang mendasari:

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Jenis Tindakan : Batuk Efektif

VARIABEL YANG DINILAI NILAI

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

perubahan suara nafas dan perubahan warna kulit/pucat pada wajah.

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

tindakan, respon klien, nama dan paraf perawat. Dokumentasi dilakukan

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

Pengertian : Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC

2. 1. Tahap Pra Interaksi 1.2. 3. 4.

Daftar Tilik Stase KMB_PPN UMC