Model Kuisioner Survei :

KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS TANJONGE
Identitas Responden
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang anda pili
No Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan

Pendidikan terkahir : tidak sekolah SMA sederajat

SD/sederajat diploma

SMP/sederajat sarjana

Pelajar/mahasiswa PNS/TNI/POLRI

Pegawai swasta wirswasta

Ibu Rumah Tangga lainnya, sebutkan

Kegiatan upaya kesehatan masyarakat di puskesmas Tanjonge

No Daftar pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda membutuhkan
kunjungan rumah ibu hamil, ibu nifas
dan neonatus termasuk yang resiko
tinggi?
2. Apakah anda membutuhkan
pembinaan kelas ibu hamil ?
3. Apakah anda membutuhkan detensi
dini tumbuh kembang bayi balita
posyandu dan anak pra sekolah ?
4. Apakah anda membutuhkan
kunjungan rumah pus tidak ber KB ?
5. Apakah anda mumbutuhkan
konseling KB di Posyandu ?
6. Apakah anda membutuhkan
konseling KB di Posyandu ?
7. Apakah anda perlu adanya
pelayanan kesehatan peduli remaja
8. Apakah perlu dilaksanakan
penyuluhan kesehatan reproduksi di
sekolah ?
9. Apakah perlu adanya distribusi
vitamin A?
10. Apakah perlu adanya pemantauan
garam beryodium ?
11. Apakah perlu adanya kanjungan gizi
kurang dan buruk ?
12. Balita gizi kurang dan gizi buruk serta
MP-ASI gakin?
13. Apakah anda memerlukan
pemantauan status gizi ?
14. Apakah anda membutuhkan
penyehatan air dan pengawasan
kualitas air?
15. Apakah perlu di lakukan pengawasan
sanitasi TTU dan Instiusi?
16. Apakah perlu dilakukan penyehatan
lingkungan pemukiman ?
17. Apakah anda membutuhkan
pembinaan pengawasan dan
pemaksaan penggunaan pestisida?
18. apakah anda membutuhkan
pembinaan keselamatan kerja?
19. Apakah anda membutuhkan
pemantauan berkala (survey jentik) ?
20. Apakah perlu dilaksanakan kader
posyandu?
21. Apakah perlu dilaksanakan servey
mawas diri (SMA) ?
22. Apakah perlu dilaksanakan
musyawarah desa (MMD) ?
23. Apakah anda membutuhkan
palayanan imunisasi dasar lengkap di
posyandu ?
24. Apakah perlu adanya sweping
imunisasi bayi / balita yang tidak
datang ke posyandu ?
25. Apakah perlu pengamatan dehidrasi
pada rumah tangga ?
26. Apakah perlu adanya pengawasan
penderita Typoid?
27. Apakah perlu adanya care seeking
pneumonia ?
28. Apakah perlu pengawasan minum
obat pada penderita TB ?
29. Apakah perlu konseling dan
pencegahan transmisi penularan dari
penderita ke orang lain ?
30. Apakah perlu penemuan penderita
TB di lingkungan yang beresiko TB ?
31. Apakah perlu pengawasan reaksi
kusta ?
32. Apakah perlu kunjungan rumah
penderita kusta?
33. Apakah perlu penyelidikan
epidemioligi kasus penyakit yang
berpotensi KUB dan dapat
menyebabkan kematian pada balita ?
34. Apakah anda membutuhkan
posbindu ?
35. Apakah perlu kunjungan rumah
binaan puskesmas ?
36. Apakah perlu penyaringan anaka
sekolah ?
37. Apakah anda membutuhkan
pemeriksaan gigi dan mulut di
sekolah ?
38. Apakah anda membutuhkan
pemeriksaan gigi dan mulut di
sekolah ?
39. Apakah perlu dilakukan pembinaan
pada pengobatan tradisional ?
40. Apakah perlu dilakukan kunjungan
usila yang bermasalah ?
41. Apakah anda membutuhkan
posyandu usila ?
42. Apakah perlu adanya pemantauan
penderita polio / jiwa ?
43. Apakah perlu di lakukan
pemeriksaaan visus di tempat kerja?
44. Apakah perlu dilakukan pembinaan
calon kesehatan haji ?/
45. Apakah anda membutuhkan
pembinaan kesehatan olaraga ?
46. Apakah anda membutuhkan
penyuluhan tentang kesehatan ?