TUGAS COMPOUNDING & DISPENSING

“MEDICATION ERROR”

OLEH :

NAMA : NURUL HERIA

NIM : N21116024

KELAS :B

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2016
1. Prescribing Error
Dosis awal yang tidak rasional dari tablet morfin :
Seorang pasien laki-laki berumur 70 tahun dengan berat badan 60 kg
diresepkan tablet salut lepas lambat morfin 60 mg, dua kali sehari
untuk nyeri rematik. pasien tidak pernah mengkonsumsi obat opioid
sebelumnya. Obat analgesik yg dikonsumsi sebelumnya adalah tablet
tramadol oral 50 mg, tiga kali sehari. Setelah pasien mendapatkan
empat dosis morfin secara oral, pasien merasakan kebingungan,
berhalusinasi dan mengantuk. Dia dirawat di rumah sakit dimana ia
tinggal selama 6 hari setelah menerima nalokson.

2. Transcribing error
Dua pasien laki-laki menerima pengobatan untuk multiple
myeloma dan diresepkan amphotericin 5 mg/kgBB secara IV, sebagai
pengobatan anti-infeksinya. Terdapat dua produk amfoterisin di klinik,
yaitu amfoterisin deoksikolat (fungizone) dan amfoterisin dengan
kompleks lipid (Abelcet). Formulasi fungizone disiapkan dan kemudian
dikelola oleh staf klinis. Kedua pasien tersebut kemudian meninggal
karena overdosis amfoterisin. Dosis maksimum untuk Fungizone
adalah 1,5 mg/kgBB.

3. Dispensing error
Kesalahan pemilihan propranolol untuk tablet prednisolon :
Seorang pasien wanita berusia 65 tahun dengan riwayat penyakit
saluran napas obstruktif diperiksa oleh dokter umum dan diresepkan
penisilin oral dan prednisolone 40 mg/hari selama 7 hari. Apoteker
salah memilih dos obat propranolol tablet 40 mg untuk 28 hari yang
seharusnya prednisolone tablet 5 mg, kemudian memberi label/tanda
pada propranolol tersebut dengan aturan untuk mengonsumsi delapan
 tablet per hari. Kedua obat propranolol dan prednisolone diproduksi
oleh pabrik yang sama, serta kemasan dan penampilan dari kedua
obat yang sangat mirip.Setelah pasien mengambil dosis pertama,
pasien langsung mengalami kesulitan bernapas, yang kemudian
berkembang menjadi hipotensi dan kehilangan kesadaran. Dia
dilarikan ke rumah sakit dan kemudian pasien tersebut meninggal.

4. Administration error
Pada tahun 2005,seorang wanita (Nyonya. M) 19 tahun pergi ke
gawat darurat dengan gejala flu, kemudian menerima obat prometazin
IV. Selama injeksi, Nyonya. M berteriak kesakitan dan ingin mencabut
infusnya. Setelah injeksi, Nyonya. M mengatakan kepada perawat
bahwa lengannya merasakan sakit yang signifikan dan merasa ada
sesuatu yang salah. Perawat hanya meyakinkan pasien dan
meninggalkan ruangan. Tak lama, lengan pasien berubah menjadi
berwarna ungu dan muncul benjolan seperti jerawat. Nyonya. M harus
tetap berada di rumah sakit selama 1 bulan dan melihat jarinya yang
sebelumnya sehat berubah menjadi hitam. Akibatnya, ibu jari, jari
telunjuk, dan jari tengah harus diamputasi (ISMP; 2006).

5. Monitoring error
seorang pasien laki-laki berusia 42 tahun dirawat di rumah sakit
Karena keracunan lithium. Sayangnya hasil lab kadar litihium
darahnya sudah sangat lama. Kadar litium dalam darah yg telah
direkam (5 bulan yang lalu) masih dalam rentang terapeutik, oleh
karena itu resep litiumnya kembali diberikan. Namun, dua kali janji
pertemuannya selama rawat jalan dibatalkan dan kadar litium pun
tidak dipantau secara teratur. Pada saat pelaporan, pasien sedang
diventilasi.
 DAFTAR PUSTAKA

ISMP, 2006, Action Needed to Prevent Serious Tissue Injury with

Promethazine, ISMP Medication Safety Alert, 4 (6):

Wold Health Organization. 2014. Reporting and Learning Systems for

Medication Errors: The Role of Pharmacovigilance Centres.
France : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data