KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR NGADA
SEKTOR AIMERE
Jalan kali satu no.I Aimere KP 86452

SURAT IZIN
NOMOR : SI / / XII/2010/SEKTOR AIMERE

Pertimbangan : 1.Bahwa telah dipenuhinya segala hal yang merupakan

persyaratan formal, dalam permohonan izin kegiatan
yang diajukan oleh pihak pemohon.
2.Bahwa kegiatan yang dilaksanakan dipandang tidak
bertentangan dengan kebijaksanaan pemerintah pusat
pada umumnya,serta kebijaksanaan pemerintah daerah
khususnya di tempat kegiatan dilaksanakan.
3.Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan itu
dimungkinkan untuk tidak menimbulkan kerawanan
Kamtibmas,terutama dalam lingkungan dimana kegiatan
dilaksanakan.

D a s a r : 1.Undang - undang Nomor 20 Tahun 1982, tentang

ketentuan-ketentuan pokok pertahanan negara RI.

2.Kep.PANGAB No.Kep/11/III/1984,tentang pokok-pokok

organisasi dan prosedur Kepolisian Negara Republik
Indonesia yang telah disempurnakan dengan Keputusan
PANGAB Nomor : Kep/11/X/1992,tanggal 05 Oktober
1992 .

3,Kep.Bersama MENTERI DALAM NEGERI RI dan

MENTERI PERTAHANAN KEAMANAN RI Nomor
153 dan Nomor Kep/12/XII/1995,tentang petunjuk
pelaksanaan perizinan sebagaiman diatur dalam Pasal 510
KUHP dan pemberitahuan sebagaimana diatur dalam
Undang-undang Nomor 5 Pnps tahun 1963,tentang
kegiatan pokok.

4.Undang-Undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian

Negara Republik Indonesia.

Mempertimbangkan: Segala Kebijaksanaan Pemerhintah berhubung adanya

ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang berlaku
untuk kegiatan tersebut.
 MEMBERIKAN IZIN

Kepada : ALOYSIUS WASO

Nama Organisasi :-
Nama Penanggungjawab : ALOYSIUS WASO
Pekerjaan : TANI
Alamat :Rada Mude,Kel Foa,Kec.Aimere,Kab.Ngada

Untuk melaksanakan suatu kegiatan yakni sebagai berikut :

1.Bentuk/macamnya : NATAL dan TAHUN BARU bersama

2.Waktu : Hari Jumad,31 Desenber 2010,18.00 Wita s/d selesai
3.Tempat : Kamp.Rada Mude,Kel Foa,Kec Aimere
4.Dalam Rangka : NATAL dan TAHUN BARU bersama
5.Jumlah Peserta : + 500 orang.

Dengan catatan :

1. Penanggungjawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a.Wajib menjaga keamanan dan ketertiban di dalam kegiatan dimaksud.
b.Wajib mencegah supaya para peserta tidak melakukan kegiatan-kegiatan
lain yang bertentangan ataupun menyimpang daripada tujuan kegiatan
yang telah dinyatakan tertulis dalam Surat Pernyataan Permohonan Izin.
c.Wajib melapor dalam 3 x 24 Jam sebelum kigiatan dilaksanakan,kepada
Kepolisian setempat.
d.Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat
setempat berhubung dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan
dalam surat izin ini,Petugas Kepolisian/keamanan dapat
membubarkan/menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan
ketentuan hukum yang berlaku.
3. Surat izin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan
rapat seperlunya .
4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan,maka penanggungjawab agar melaporkan
hasilnya kepada POLISI yang mengeluarkan Surat Izin , dalam waktu
selambat-lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud..

DIKELUARKAN DI : AIMERE
PADA TANGGAL : 31 Desember 2010

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR AIMERE

KA JAGA

SUDARNO DEDI KUSWOYO

B R I PT U NRP 82080897
 MEMBERIKAN IZIN

Kepada :
Nama Organisasi :-
Nama Penanggungjawab : SIPRIANUS PAGA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel.Aimere,Kec.Aimere,Kab.Ngada

Untuk melaksanakan suatu kegiatan yakni sebagai berikut :

1.Bentuk/macamnya : RESEPSI PERNIKAH

2.Waktu : Hari Jumat tanggal 20 Agustus 2010 s/d selesai
3.Tempat : Desa Aimere Timur.
4.Dalam Rangka : Pesta Nikah
5.Jumlah Peserta : + 500 orang.

Dengan catatan :

5. Penanggungjawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a.Wajib menjaga keamanan dan ketertiban di dalam kegiatan dimaksud.
b.Wajib mencegah supaya para peserta tidak melakukan kegiatan-kegiatan
lain yang bertentangan ataupun menyimpang daripada tujuan kegiatan
yang telah dinyatakan tertulis dalam Surat Pernyataan Permohonan Izin.
c.Wajib melapor dalam 3 x 24 Jam sebelum kigiatan dilaksanakan,kepada
Kepolisian setempat.
d.Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat
setempat berhubung dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
6. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan
dalam surat izin ini,Petugas Kepolisian/keamanan dapat
membubarkan/menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan
ketentuan hukum yang berlaku.
7. Surat izin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan
rapat seperlunya .
8. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan,maka penanggungjawab agar melaporkan
hasilnya kepada POLISI yang mengeluarkan Surat Izin , dalam waktu
selambat-lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud..

DIKELUARKAN DI : AIMERE
PADA TANGGAL : 2 Agustus 2010

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR AIMERE

AFRIZAL R. NUGROHO, Am.dik

INSPEKTUR POLISI DUA NRP 86042010