PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT
JL. PROF. DR. HAMKA TELP. (0561) 745384, 734911

RINGKASAN PASIEN MASUK

Tanggal Masuk: Jam:

BIODATA PASIEN
Nama Pasien : Tempat, Tgl Lahir: Nomor RM

Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan Kewarganegaraan:  WNI

Alamat:  WNA
Agama :  Islam Cara Membayar:
 Khatolik  BPJS
Kelurahan/Desa:  Protestan  Umum
Kecamatan:  Hindu  Gratis
Kab/Kota :  Budha Cara masuk:
No Telp / HP:  Konghucu  Tanpa rujukan
Nama Penanggungjawab: Pekerjaan :  Tidak Bekerja  Rujukan
Puskesmas
Pendidikan :  Tdk  D III  PNS  Rujukan klinik
sekolah
 SD  S1  Swasta  Rujukan dokter
umum
 SMP  S2  Pelajar/mahasiswa
 SMA  …….  Lain-lain
…………

PENGKAJIAN AWAL
 NAMA : ………………………...
UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT TANGGAL LAHIR : ………………………...
JL. PROF. DR. HAMKA TELP. (0561) 745384, 734911
NO RM : ………………………...

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

DOKTER / HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA, PENALAKSANAAN NAMA DAN
TGL/JAM
PROFESI LAIN PASIEN TTD