KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SDN BUKIR

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH : H. MASDUQI S.Pd
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi x Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm x

c. ada pegangan tangan x
d. Lebar tangga > 50 cm x
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah
X

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
10 /9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
10 /9/18
TGL IKL TGL IKL
10 /9/18
TGL IKL TGL IKL
10 /9/18
TGL IKL TGL IKL
10 /9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SMAN 3

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH Tri Sangu Notobawono
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
18/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
18/9/18
TGL IKL TGL IKL
18/9/18
TGL IKL TGL IKL
18/9/18
TGL IKL TGL IKL
18/9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SMPN 11

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH : AGUS HARIANTO S,Pd,MM
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
12/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
12/9/18
TGL IKL TGL IKL
12/9/18
TGL IKL TGL IKL
12/9/18
TGL IKL TGL IKL
12/9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SMPN 7

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH : Agung Praditigo S,Pd
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk X

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
13/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SDN GADING 1

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :Anik Amrita M.Pd
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
11/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
11/9/18
TGL IKL TGL IKL
11/9/18
TGL IKL TGL IKL
11/9/18
TGL IKL TGL IKL
11/9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SD Hidayatul Mutadiin

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH : Dra , Hj. Sofeyah
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux; X

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
x

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
17/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
17/9/18
TGL IKL TGL IKL
17/9/18
TGL IKL TGL IKL
17/9/18
TGL IKL TGL IKL
17/9/18
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SDN I TRAJENG

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH : SUNARMAN ,S.Pd
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN : Iin Prihara J.R
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Kota Pasuruan
9 PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Gadingrejo

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air X

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : X
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang
hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi ruang X
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik X

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m X

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang <2,5 m X

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk
2 kelas X

b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta X
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

X

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah
X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau
X

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup x

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air x

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk x

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang X

b. Ada ventilasi dan penerangan yang

cukup X

c. Tersedia air bersih dan sabun

X
d Bersih tidak berbau, tidak ada
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
genangan air
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
X

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS) X

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS X

19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan) X

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum X

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
X

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X

b. Tempat pencucian peralatan tersedia

air bersih mengalir dan sabun X

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun X

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih X

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih X

g. Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular (hepatitis, kulit, diare,
tipoid dll) X

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih X
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

X

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah X

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih X
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas X

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
13/9/18

Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18
TGL IKL TGL IKL
13/9/18