RUMAH SAKIT PERKEBUNAN JEMBER FORM/RSP/RM:1.

07

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN
Jl. Bedadung No. 2 Jember Telp. (0331) 487104 Fax. 485912 Email : rs@jember-klinik.co.id Website : www.jember-klinik.co.id

PEMBERIAN INFORMASI
OPERASI CRANIOPLASTY
Kelas/Kamar : :
Tanggal&Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima informasi
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Pengertian Pembedahan untuk mengembalikan tulang kepala setelah
operasi decompresi/trepanasi dengan autograf/tulang sendiri,
acrylic, titanium.
2 Dasar Diagnosis Pasca Operasi trepanasi decompresi
3 Tindakan Medis Cranioplasty
4 Tata Cara 1. Cukur
2. Posisi
3. Desinfeksi
4. Operasi
5 Tujuan Memperbaiki bentuk tulang kepala untuk keamanan dan
kosmetika
6 Resiko 1. Perdarahan
2. Peningkatan TIK
7 Komplikasi 1. Infeksi
2. Alergi terhadap acrylic/titanium.
8 Prognosis
9 Tindakan Alternatif
10 Biaya*
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal hal di atas secara benar dan Tanda Tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi kepada pasien dan/atau
keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya.
Dr.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang Tanda Tangan
sudah diberi tanda (√) di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-
kasus sewajarnya dan tidak mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : .............................................................................Tgl lahir : .....................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis: OPERASI CRANIOPLASTY
Terhadap : saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain :.............................L/P
Nama : .............................................................................Tgl lahir : .....................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Pernyataan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Tuhan
memberikan anugrah dan hidayah Nya kepada kita semua.

Jember, Tanggal ........................................... Pukul .............WIB

Yang menyatakan Saksi

( )* ) ( ( )
Perawat Keluarga/Wali
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi
persetujuan tindakan medis adalah keluarga terdekat atau wali.