KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH

FORM IDENTITAS PASIEN

Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011

No RM :

Nama Pasien : Lk/Pr

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Tgl lahir/Umur :

Alamat :

Telp :

KTP/SIM :

Tgl Masuk Pertama :

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH

FORM IDENTITAS PASIEN
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011

No RM :

Nama Pasien : Lk/Pr

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Tgl lahir/Umur :

Alamat :

Telp :

KTP/SIM :

Tgl Masuk Pertama :

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH
Obat Keluar dan
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011
Tindakan Pasien

No RM : Umur :
Nama Pasien : Lk/Pr Alamat :

Tgl, Jam Nama Obat, Jenis tindakan Jumlah Paraf Keluarga Paraf Petugas
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH CATATAN
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800 DAN
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011 INSTRUKSI DOKTER
No RM : Umur :
Nama Pasien : Lk/Pr Alamat :

TGL/JAM Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa, Terapi (SOAP) Paraf
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH RAWAT JALAN
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011

Nama Pasien : Lk/Pr Umur/TL :

Nama Ayah : No KTP :
Nama Ibu : Pekerjaan :
Alamat : Telepon :
Rawat Inap : √
Tgl. Anamnesa,Pemeriksaan Fisik,Diagnosa Terapi Paraf
S : Keluhan Utama :

O:
KU: GCS: T: N: RR: T0:
Kepala: anemis / , icterus /
Thorax:
COR: HR: , regular/ireguler, mur2 ( )
Pulmo: Rh , Whz
Abd: , meteorismus ( ), nyeri tekan ( )
Hepar/lien BU ( )
Ekst :
Lain lain:
A: ICD X:

S : Keluhan Utama :

O:
KU: GCS: T: N: RR: T0:
Kepala: anemis / , icterus /
Thorax:
COR: HR: , regular/ireguler, mur2 ( )
Pulmo: Rh , Whz
Abd: , meteorismus ( ), nyeri tekan ( )
Hepar/lien BU ( )
Ekst :
Lain lain:
A: ICD X:

S : Keluhan Utama :

O:
KU: GCS: T: N: RR: T0:
Kepala: anemis / , icterus /
Thorax:
COR: HR: , regular/ireguler, mur2 ( )
Pulmo: Rh , Whz
Abd: , meteorismus ( ), nyeri tekan ( )
Hepar/lien BU ( )
Ekst :
Lain lain:
A: ICD X:
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH
CATATAN
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011
PERKEMBANGAN

No RM : Umur :
Nama Pasien : Lk/Pr Alamat :

TGL/JAM S. O . A . P (PERAWAT) Paraf

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH
Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan 03317851800
PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Rekaman Asuhan Keperawatan
Ijin Dinkes No. 440/10813/414/2011

Tgl & Paraf, Tgl & Paraf, Tgl & Paraf,

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Evaluasi
Jam Nama Jam Nama Jam Nama