ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

S
DENGAN ABCES MANDIBULA SINISTRA DI RUANG KASTURI
RS Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn S
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Budha
Alamat : RT 02 / RW 01, Desa Laburan, Kecamatan Kelumpang
Hulu, Kabupaten Kota Baru
No. Medical Record : 18. 12. 93
Tanggal Masuk : 09 April 2019
Tanggal Pengkajian : 12 April 2019 , pukul 14.00 WITA
Suber Informasi : Klien, keluarga klien dan catatan rekam medik klien
Diagnosa Medis : Abces Mandibula Sinistra

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Hubungan dengan klien : Adik kandung
Alamat : RT 02 / RW 01, Desa Laburan, Kecamatan Kelumpang
Hulu, Kabupaten Kota Baru
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa saat ini badannya terasa sangat lemah, dan tidak
ada nafsu makan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

 Klien mengatakan bahwa sejak 20 hari yang lalu timbul benjolan di pipi kiri
dengan konsistensi agak keras dan nyeri. Benjolan tersebut awalnya kecil dan lama
– lama membesar hampir sebesar telur itik. Akibat benjolan tersebut klien
mengalami kesulitan membuka mulut dan mengunyah makanan. Karena kondisi
klien semakin lemah kemudian pada tanggal 07 April 2019 keluarga membawa
klien berobat ke Puskesmas Sei Kupang untuk mendapatkan perawatan dan
pengobatan. Setelah 2 hari dirawat tidak ada perubahan kemudian pada tanggal 09
April 2019 klien di rujuk ke RSUD DR. Andi Abdurrahman Noor Tanah Bumbu.
Klien masuk di ruang IGD RSUD DR. Andi Abdurrahman Noor Tanah
Bumbu tanggal 09 April 2019 jam 19.05 WITA, kemudian jam 23.40 klien
dipindahkan ke Ruang Bangsal Bedah. Pada tanggal 10 April 2019 jam 10.00
WITA, klien telah menjalani drainage dan debridement abces di Ruang OK.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien sering mengalami sakit gigi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti yang dialami klien. Tidak ada penyakit keturunan
seperti kencing manis, darah tinggi dan asma
5. Genogram

Keterangan :
= Klien
= Laki – laki
= Perempuan
= Meninggal

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 50 kg / 152 cm 48 kg / 152 cm
b. Diet Nasi, lauk, sayur. Bubur saring
c. Kemampuan
- mengunyah Normal Tidak bisa
- menelan Normal Menurun
- bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan total
d. Frekuensi 3 kali sehari Kadang- kadang
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
2 e. Porsi makan Satu piring habis 2 sendok bubur
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disuka Sayur bening Tidak ada
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah....cc/hari 4 gelas / hari ¼ gelas / hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan total
- intravena
 Jenis - Infus
 Jumlah....cc/hari - 3000 cc / hari
b. Output
 Jenis Urine Urine
5-6 kali / hari, 3-4 kali / hari
 Jumlah....cc/hari
jumlah tidak Jumlah tidak
terkaji terkaji
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 5 hari tdk BAB
 Konsistensi 2 kali / hari -
 Warna -
Padat
 Keluhan -
Tidak terkaji -
 Bantuan total/sebagian
b. BAK Tidak ada
Mandiri 3 kali sehari
 Frekuensi
 Warna Kuning tua
 Jumlah (dalam cc) 5-6 kali / hari Tidak terkaji
 Keluhan Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Jernih Bantuan total
Tidak terkaji

Tidak ada
Mandiri
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00 – 05.00 Susah tidur
b. Lama tidur 8 jam / hari -
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada -
d. Gangguan tidur Tidak ada Insomnia
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada -
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian) 2 kali / hari 1 x selama di
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2 kali / hari RS
c. Cuci rambut 2 kali / minggu Tidak pernah
d. Gunting kuku 1 kali / minggu Tidak pernah
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2 kali / hari Tidak pernah
1 kali / hari
6 Aktivitas
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Mobilitas Fisik Aktif Dengan bantuan
b. Olahraga Tidak -
c. Rekreasi Tidak -

E. Data Psikologis
Klien dan keluarga sering bertanya kepada petugas yang didekatnya tentang penyakit
klien, klien mengatakan selalu cemas dan susah tidur. Konsep diri klien baik, Klien
yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan ujian dari TYME
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya dan klien lain sangat harmonis. Klien sangat
kooperatif ketika diwawancarai oleh petugas.
G. Data Spiritual
Klien yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan ujian dari TYME. Klien yakin
Tuhan akan menyembuhkan penyakitnya.Selama sakit klien tidak bisa melaksanakan
ibadah sesuai agamanya. Klien hanya berdoa dalam hati untuk kesembuhan penyakitnya
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36, 7 o C
b. Pulse (Nadi) : 72 X / menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 28 X / menit
d. Tekanan darah : 130 / 80 mmhg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis.
b. Kuantitatif : GCS E = 4 , V = 5 , M = 6
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : kepala tampak kotor, bentuk kepala dan muka tidak simetris),distribusi
rambut banyak, warna rambut hitam, terdapat 3 sayatan luka insisi masing –
masing panjang 5 cm mulai pipi hingga mandibula kiri yang dibalutan perband.
b. Palpasi : keadaan rambut kuat, ada massa di area mandibula kiri , nyeri tekan, ada
luka area di mandibula kiri.
5. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit coklat , tampak titik – titik putih di area dada, perut dan
kedua extremitas atas. Tampak oedema di kedua kaki, tidak tampak peradangan.
b. Palpasi : turgor kulit lambat kembali terutama pada area punggung kaki kiri dan
kanan, tidak ada nyeri tekan pada kulit.
6. Mata (penglihatan)
a. Inspeksi : Bola mata simetris anata kiri dan kanan. Pergerakan bola mata normal,
refleks pupil terhadap cahaya normal, Kornea agak kabur, Konjungtiva anemis,
sclera ikterik, ketajaman pengelihatan menurun ( klien tidak mampu membaca
papan nama petugas dari jarak 60 cm. Tidak tampak peradangan.
b. Palpasi : tidak ada tekanan bola mata, tidak ada nyeri tekan.
7. Hidung (penciuman)
a. Inspeksi : Bentuk hidung simetris, letak simetris, tidak tampak peradangan, fungsi
penciuman baik( klien mampu mengenali aroma minyak kayu putih ), tidak ada
 serumen, tidak ada cairan, tidak ada polip nasi, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.
8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga simetris, letak simetris, tidak ada peradangan ,
fungsi pendengaran normal ( klien selalu merespon ketika diajak bicara ), tidak
ada serumen, tidak ada cairan.
b. Palpasi :tidak ada nyeri tekan.
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi : Bibir warna pucat, kering, pecah pecah, gigi dan mulut tampak kotor,
bau, klien tidak mambu membuka mulut secara sempurna dan kemampuan
mengunyah menurun. Kemampuan menelan normal.
10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher normal, ada pembengkakan diarea bawah mandibula kiri.
Tidak ada jaringan parut, tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya
pembesaran vena jugularis, ada keterbatasan gerak, pergerakan leher (ROM) :
bisa bergerak fleksi, tidak bisa rotasi, lateral fleksi kiri, hiperekstension tidak
ada.
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kalenjar limfe , tidak ada
pembengkakan kalenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.
11. Dada
a. Inspeksi : dada tampak kotor, bentuk dada simetris, nafas agak cepat dan
dangkal ( 28 x / menit ) , retraksi dinding dada normal. bentuk mamae normal /
simetris, tiadak ada batuk, tidak ada sianosis, posisi trachea normal,ekspansi
dada tidak ada, pernafasan menggunakan otot perut, clubbing finger tidak ada.
Tampak bintik – bintik putih pada area dada.
b. Palpasi : Taktil fremitus tidak ada, tidak ada fibrasi, kesimetrisan pergerakan
dada normal.
c. Perkusi : batas paru normal, resonansi paru normal.
d. Auskultasi : Vesikuler, bronchial normal, tidak ada bronchovesiculer, tidak
crackles, tidak ada ronchi, tidak ada whezzing, tidak ada friction rub, s1 s2
tunggal.

12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris, datar, tidak ada peningkatan peristaltic usus, tidak
ada odem. Tampak bintik – bintik putih pada area perut.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik. ada nyeri tekan pada
epigastrik.
c. Perkusi : Timpani.
d. Auskultasi : peristaltik usus normal.
13. Genetalia
a. Inspeksi : Tidak terkaji.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah pubis.
14. Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi : tidak ada keterbatasan gerak, ada odem pada kedua kaki, tidak ada
varises tidak ada tromboplebitis, tidak ada nyeri/kemerahan, tidak tampak
 tanda-tanda infeksi, tidak ada kelemahan tungkai. Cairan intravena terpasang
pada ekstremitas atas kanan. Terdapat bintik – bintik putih pada kedua
extremitas atas. Terdapat kelainan bentuk pada ibu jari, jari telunjuk dan jari
manis tangan kiri akibat terkena gergaji bensau beberapa tahun yang lalu.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas dan bawah.

Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Normal
9 Apr2019 HAEMATOLOGI
Haemoglobin 13 Gr % ♂ 13 - 18
Gr % ♀ 12 - 16 Normal
Leukosit 9.980 Ribu / mm3 4,5 – 10 Naik
Hematokrit 35 % ♂ 31 - 45
% ♀ 31 - 45 Normal
Eritrosit 4.46 Juta / mm3 ♂ 3,6 – 4,8
Juta / mm3 ♀ 3,6 – 4,8 Normal
Trombosit 390.000 Ribu / mm3 150 – 440 Normal
MCV 80 μ 3
80 – 94 Normal
MCH 29 Pg 28 – 32 Normal
MCHC 37 % 32 – 36 Normal
Diff Count
Basofil % 0–1 Normal
Eosinofil % 1–3 Normal
Batang % 2–6 Normal
Segmen % 50 – 70 Normal
Limfosit % 20 – 40 Normal
Monosit % 2–8 Normal

KIMIA KLINIK
Protein total gr / dl 6,4 – 8,3
Albumin gr / dl 3,8 – 5,1
Globulin gr / dl 1,5 – 3,6
Bilirubin total mg / dl Up to - 1
Bilirubin Direct mg / dl Up to – 0,3
Bilirubin Indirect mg / dl Up to – 0,8
SGOT / ASAT 47 U/L ♂ Up to – 37
U/L ♀ Up to – 31
SGPT / ALAT 27 U/L ♂ Up to – 42
U/L ♀ Up to – 32
Ureum 23 mg / dl 10 – 50 Normal
Creatinin 0,88 mg / dl ♂ 0,6 – 1,1
mg / dl ♀ 0,5 – 0,9 Normal
BUN mg / dl 4.7 – 23.4
Uric Acid 7,9 mg / dl ♂ 3,4 - 7
mg / dl ♀ 2,4 – 5,7 Normal
Cholesterol total mg / dl Up to – 200 Normal
Triglyserida mg / dl Up to – 150 Normal
HDL – C mg / dl ♂ 35 – 55
 mg / dl ♀ 45 – 65 Normal
LDL – C mg / dl Up to – 150 Normal
9 Apr 2019 HbsAg Non reaktif
9 Apr 2019 GDS 168 mg / dl 70 – 115 Normal
11Apr2019 GDS 84 mg / dl 70 – 115 Normal
12Apr2019 GDS 69 mg / dl 70 – 115 Turun
GDP mg / dl 70 – 105
2 Jam PP mg / dl 70 - 125

2. Pemeriksaan radiologi (Rontgen)

Tidak tampak kelainan
3. Pemeriksaan EKG
Tidak terkaji
4. Therapy
 Infus Kaen Mg3 : Panamin : NaCl : RL = 2 : 1 : 1 : 1 ( 30 tetes / menit makro
drips )
 Meropenem injeksi : 3 x 1 gram / IV
 Metronidazole drip : 3 x 500 mg / IV
 Norages injeksi : 3 x 1 ampul / IV
 Profecon Supp : 3 x 2 / Supp
 II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Proses infeksi di mandibula Perubahan nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan tubuhnya saat ini lemah sekali kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan sudah ± 20 hari tidak ada nafsu makan Kelemahan otot – otot rahang
 Klien mengatakan satu hari hanya makan 2 sendok bubur saring
dan minum ¼ gelas air putih. Penurunan kemampuan mengunyah
 Klien mengatakan sebelum sakit BB nya 50 kg
 Klien mengatakan tidak bisa mengunyah dan membuka mulut Nafsu makan tidak ada
secara maksimal
DO : Asupan nutrisi kurang
 Klien tampak berbaring saja di tempat tidur
 BB 48 kg ( turun 2 kg )
 Mukosa bibir tampak pucat dan kering
 Conjungtiva anemis
 Ransum makanan tampak utuh di meja klien
2. DS : Penurunan kemampuan mengunyah Intoleransi aktifitas
 Klien mengatakan tubuhnya lemah sekali
 Klien mengatakan bila duduk terlalu lama pusing dan gemetar Nafsu makan tidak ada
DO :
 Klien tampak berbaring saja di tempat tidur Asupan nutrisi kurang
 Segala ADL selalu dibantu keluarga dan perawat
 TTV : R = 28 x / menit, N = 72 x / menit dan lemah Kelemahan umum

III.Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

IV. Intervensi Keperawatan

No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification )
1. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Kaji pola nutrisi klien
2. Pantau pemasukan diet / jumlah kalori
kurang dari diharapkan kekurangan nutrisi dapat teratasi
3. Berikan makan sedikit dalam frekuensi sering
Kriteria Hasil :Nutritional status 4. Diskusikan makanan yang disukai klien
kebutuhan tubuh 5. Sajikan makanan dalam keadaan hangat
Indikator IR ER
berhubungan 6. Berikan aroma lingkungan yang nyaman
 Klien mampu menghabiskan porsi makannya 1 7. Saat makan, posisikan klien duduk tegak.
dengan intake yang  Klien nampak lebih segar dan bersemangat 2 8. Diskusikan pentingnya asupan nutrisi dalam proses
 Berat badan klien stabil bahkan bertambah 4
kurang. penyembuhan penyakit
 Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 4 9. Timbang berat badan klien setiap hari
Keterangan : 10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin
1. Keluhan ekstrim 11. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2.. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 1. Observasi adanya area yang mengalami
diharapkan aktifitas klien meningkat. 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dengan membatasi
berhubungan Kriteria Hasil :Activity Tolerance pengunjung.
dengan kelemahan Indikator IR ER 3. Bantu penuhi kebutuhan klien
4. Anjurkan klien melakukan latihan aktivitas scr bertahap.
fisik.  Klien mampu beraktivitas tanpa bantuan 1 5. Bantu klien melakukan latihan Room aktif dan pasif.
 HR dalam rentang normal 4 6. Dekatkan barang yg diperlukan di meja klien
 Pernafasan dalam rentang yang normal 3 7. Tingkatkan partisipasi klien dalam merawat diri sendiri
 TD dalam rentang normal 5
Keterangan : sesuai kemampuan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Perubahan nutrisi 1. Mengkaji pola nutrisi klien Tanggal 13 April 2019 jam 08.00
 kurang dari 2. Memantau pemasukan diet / jumlah kalori Setelah dilakukan intervensi perawatan selama 1 x 24 jam
3. Memberikan makan sedikit dalam frekuensi sering SUBYEKTIF :
kebutuhan tubuh 4. Mendiskusikan makanan yang disukai klien  Klien mengatakan tubuhnya masih lemah
5. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat  Keluarga mengatakan ransum klien hanya dimakan 3
berhubungan 6. Memberikan aroma lingkungan yang nyaman
sendok
dengan intake yang 7. Mengatur posisi klien duduk tegak saat makan
8. Mendiskusikan pentingnya asupan nutrisi dalam proses  Klien mengatakan belum ada nafsu makan
kurang. OBYEKTIF:
penyembuhan penyakit  Klien masih berbaring di tempat tidur
9. Menimbang berat badan klien setiap hari
 BB 48 kg
10. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi  Mukosa bibir tampak pucat dan kering
 Conjungtiva anemis
 Ransum makanan tampak utuh di meja klien
ASSESMENT: Intervensi belum berhasil.
Indikator IR ER
 Klien mampu menghabiskan porsi makannya 1 1
 Klien nampak lebih segar dan bersemangat 2 3
 Berat badan klien stabil bahkan bertambah 4 4
 Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 4 4

PLANNING : Lakukan intervensi No 1-9 dan No 11

2. Intoleransi aktifitas 1. Mengobservasi adanya area yang mengalami Tanggal 13 April 2019
2. Membatasi jumlah pengunjung. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
berhubungan
3. Membantu memenuhi kebutuhan klien SUBYEKTIF :
dengan kelemahan 4. Menganjurkan klien melakukan latihan beraktivitas secara  Klien Masih mengeluh tubuhnya lemah
fisik. bertahap. OBYEKTIF :
5. Membantu klien melakukan latihan Room aktif dan pasif.  Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur
6. Mendekatkan barang yg diperlukan di meja klien  Aktifitas klien masih dibantu keluarga
7. Meningkatkan partisipasi klien dalam merawat diri sendiri  TD : 120 / 80 mmhg, R : 24 x / menit, N ; 80 x / menit
sesuai kemampuan ASSESMENT :
 Masalah belum teratasi
Indikator I ER
R
  Klien mampu beraktivitas tanpa bantuan1 1
 HR dalam rentang normal 4 5
 Pernafasan dalam rentang yang normal 3 4
 TD dalam rentang normal 5 5
PLANNING : Lanjutkan intervensi No : 3,4,5,6,7

VI. Catatan perkembangan

No Hari,tanggal,ja Diagnosa Implementasi Evaluasi
m Keperawatan
1. Sabtu, 13 April Perubahan nutrisi 1. Mengkaji pola nutrisi klien Tanggal 14 April 2019 jam 08.00
2019, 2. Memantau pemasukan diet / jumlah Setelah dilakukan intervensi perawatan selama 2 x 24 jam
Jam 08.30 kurang dari SUBYEKTIF :
kalori
kebutuhan tubuh 3. Memberikan makan sedikit dalam  Klien mengatakan tubuhnya terasa lebih segar
 Keluarga mengatakan mulai kemarin sore klien mampu
berhubungan frekuensi sering
menghabiskan ½ porsi bubur
4. Mendiskusikan makanan yang disukai
dengan intake OBYEKTIF:
klien  Klien tampak duduk di sisi tempat tidur
yang kurang. 5. Menyajikan makanan dalam keadaan
 BB 48 kg
hangat  Mukosa bibir tampak memerah dan lembab
6. Memberikan aroma lingkungan yang  Conjungtiva anemis
nyaman  Ransum makanan tampak tinggal separo
7. Mengatur posisi klien duduk tegak saat ASSESMENT: Intervens berhasil sebagian.
makan Indikator IR ER
8. Mendiskusikan pentingnya asupan  Klien mampu menghabiskan porsi makannya 1 3
nutrisi dalam proses penyembuhan  Klien nampak lebih segar dan bersemangat 3 4
 Berat badan klien stabil bahkan bertambah 4 4
penyakit  Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 4 4
9. Menimbang berat badan klien setiap
hari PLANNING : Lakukan intervensi No 2,3,4,5,6,7,9
10.Berkolaborasi dengan ahli gizi
2. Sabtu, 13 April Intoleransi 1. Membantu memenuhi kebutuhan klien Tanggal 14 April 2019
2019 2. Menganjurkan klien melakukan latihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam :
aktifitas
SUBYEKTIF :
 Jam 08.30 berhubungan beraktivitas secara bertahap.  Klien mengatakan tubuhnya terasa lebih segar
dengan 3. Membantu klien melakukan latihan  Keluarga mengatakan mulai jam 6 pagi klien mampu
Room aktif dan pasif. duduk sendiri
kelemahan fisik.
4. Mendekatkan barang yg diperlukan di OBYEKTIF :
 Klien nampak duduk di sisi tempat tidur
meja klien
 Klien bisa mengambil sendiri tisu basah di meja
5. Selalu melibatkan klien dalam merawat
 TD : 120 / 80 mmhg, R : 20 x / menit, N ; 80 x / menit
diri sendiri sesuai kemampuan ASSESMENT :
 Masalah teratasi sebagian
Indikator I ER
R
 Klien mampu beraktivitas tanpa bantuan 1 3
 HR dalam rentang normal 5 5
 Pernafasan dalam rentang yang normal 4 5
 TD dalam rentang normal 5 5
PLANNING : Lanjutkan intervensi No : 2,3,5
1. Minggu, 14 April Perubahan nutrisi 1. Memantau pemasukan diet / jumlah Tanggal 15 April 2019 jam 08.00
2019, kalori
Setelah dilakukan intervensi perawatan selama 2 x 24 jam
Jam 08.30 kurang dari
2. Memberikan makan sedikit dalam SUBYEKTIF :
kebutuhan tubuh 
frekuensi sering 
berhubungan 3. Mendiskusikan makanan yang disukai OBYEKTIF:
dengan intake klien 
4. Menyajikan makanan dalam keadaan 
yang kurang. ASSESMENT:
hangat
5. Memberikan aroma lingkungan yang Indikator IR ER
nyaman  Klien mampu menghabiskan porsi makannya 3
6. Mengatur posisi klien duduk tegak saat  Klien nampak lebih segar dan bersemangat 4
 Berat badan klien stabil bahkan bertambah 4
makan.  Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 4
7. Menimbang berat badan klien setiap
hari PLANNING :
 8. Berkolaborasi dengan ahli gizi
2. Minggu, 14 April Intoleransi 1. Menganjurkan klien melakukan latihan Tanggal 15 April 2019
2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam :
aktifitas beraktivitas secara bertahap.
Jam 08.30 SUBYEKTIF :
berhubungan 2. Membantu klien melakukan latihan

dengan Room aktif dan pasif. 
kelemahan fisik. 3. Selalu melibatkan klien dalam
OBYEKTIF :
merawat diri sendiri sesuai 
kemampuan 

ASSESMENT :
Indikator I ER
R
 Klien mampu beraktivitas tanpa bantuan 3
 HR dalam rentang normal 5
 Pernafasan dalam rentang yang normal 5
 TD dalam rentang normal 5
PLANNING :
LAPORAN ADL

Hari :………………… Tanggal :…………Ruangan :…………

No Jam Kegiatan Nama Klien Ttd perawat

Banjarmasin,……………………
Pembimbing

(……………………………….)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/LOG BOOK

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

2. Nama klien :
3. Diagnosa medis :
4. Diagnosa keperawatan :
5. Justifikasi tindakan :
6. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
7. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
8. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
9. Hasil yang didapat dan maknanya :
10. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi) :
 REKAPITULASI TARGET PENCAPAIAN MAHASISWA

Tuliskan tanggal pencapaian target &paraf pembimbing pada kolom observasi,

dibimbing, mandiri.

Komentar
No Kegiatan Target Observasi Dibimbing Mandiri
& Saran
1. Pemeriksaan tanda 6 1. 1. 1.
vital 2. 2. 2.
2. Pemeriksaan fisik 6 1. 1. 1.
dasar 2. 2. 2.
3. Pemeriksaan 5 1. 1.
diagnostic EKG 2. 1. 2.
4. Pengambilan darah 1. 1. 1.
vena 6 2. 2. 2.
5. Mencuci tangan 6 1. 1. 1.
2. 2.
3.
6. Memakai/ 1.
Melepaskan sarung 6 1. 1. 2.
tangan 2. 3.
7. Memakai alat
pelindung diri 3 1. 1. 1.
8. Mengganti alat 1.
tenun dengan klien 6 1. 1. 2.
di tempat tidur 2. 3.
9. Perawatan
kebersihan rambut 3 1. 1. 1.
10. Memandikan klien di
tempat tidur 3 1. 1. 1.
11. Perawatan oral klien
tidak sadar 3 1. 1. 1.
12. Perawatan gigi
palsu 2 1. 1.
13. Perawatan perineal 4 1. 1. 1.
2.
14. Perawatan luka 6 1. 1. 1.
2. 2. 2.
15. Latihan nafas dlm 4 1. 1. 1.
& batuk efektif 2.
16. Postural drainage 3 1. 1.
dan fisioterapi dada 2.
 Komentar
No Kegiatan Target Observasi Dibimbing Mandiri
& Saran
17. Pemberian terapi 5 1. 1. 1.
oksigen dengan 2. 2.
nasalkanul/masker
18. Suction 4 1. 1. 1.
2.
19. Pemberian makan 4 1. 1. 1.
peroral 2.
20. Pemberian makan 3 1. 1. 1.
NGT
21. Pemasangan dan 3 1. 1. 1.
pelepasanNGT
22. Pengukuran intake 5 1. 1. 1.
& output 2. 2.
23. Kateterisasi intra 3 1. 1. 1.
vena 2. 2.
24. Kateterisasi 3 1. 1. 1.
2.
25. Enema 2 1. 1. 1.
26. ROM 5 1. 1. 1.
2. 2. 2.
27. Positioning 6 1. 1. 1.
a. supine 2. 2. 2.
b. prone 3. 3. 3.
c. sims’ 4. 4. 4.
d. lateral 5. 5. 5.
e. dorsalrecumbent 6. 6. 6.
f. fowler
28. Pemberiaanobat 3 1. 1. 1.
a. Intramuskular 2. 2. 2.
b. Intradermal 3. 3. 3.
c. Subcutan 4. 4. 4.
d. Intravena
29. Komunikasi 6 1. 1. 1.
terapeutik 2. 2.
3.
30. Penatalaksanaan 3 1. 1. 1.
kehilangan
31. Perawatan 3 1. 1. 1.
menjelang ajal
32. Perawatan jenazah 3 1. 1. 1.

33. Perencanaan 2 1. 1. 1.
pulang/penkes
PERENCANAAN PULANG (PENDIDIKAN KESEHATAN)
BATASAN
Perencanaan pulang merupakan suatu proses penerapan pemenuhan kebutuhan klien setelah
pulang/keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan

TUJUAN
1. Pengetahuan klien tentang perawatannya di rumah meningkat
2. Kemampuan klien tentang cara perawatannya di rumah meningkat
3. Tindak lanjut program perawatan klien selanjutnya jelas

PRINSIP
1. Dilakukan sejak awal klien masuk fasilitas
pelayanan kesehatan
2. Berfokus pada kebutuhan klien

ALAT
1. Materi pendidikan kesehatan beserta media bantunya seperti poster, leaflet, booklet, dsb
2. Kartu rujukan, resep, sisa obat klien, dsb (optimal)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI AKHIR KDP
Nama :
Mahasiswa :
Ruangan :
Penguji :
No Aspek Penilaian 1 2 3 4
1 RENPRA (Rencana Perawatan)
Pengkajian
1. Kemampuan mengumpulkan data objektif dan Subjektif
(Keperawatan mengkaji)
2. Keakuratan dan kelengkapan data yang dikumpulkan
3. Kemampuan analisa data yang didapat
Diagnosa
1.Kesesuaian data dengan masalah keperawatanyangdiangkat
2.Ketepatan perumusan diagnose keperawatan
3.Kemampuan prioritas diagnose keperawatan
Perencanaan
1. Tujuan dan criteria hasil memenuhi criteria SMART
2.Intervensi yang direncanakan meliputi keperawatan mandiri
dan kolaboratif
3.Adanya intervensi kunci yang merujuk pada pemecahan
masalah
4.Rasional bersifat ilmiah
Dokumentasi
1.Ketepatan dokumentasi seluruh proses yang dilakukan dalam
format ASKEP yang disediakan
Nilai1 = (total pengkajian / 3*30%) + (total diagnose / 3*15%)
+ (total perencanaan /4*50%) + (dokumentasi*5%)
2 TINDAKAN (IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TENTATIF)
Merujuk pada penilaian tindakan praktek klinik pada
lampiran diatas
Nilai 2 = nilai prosedur secara keseluruhan
3 RESPONSI
1.Kemampuan menjelaskan pengkajian yang dilakukan
2.Kemampuan menjelaskan diagnose yang diangkat dan alasan
prioritas data
3.Kemampuan menjelaskan perencanaan yang dibuat
4.Kemampuan menjelaskan alas an tindakan keperawatan
prioritas yang dilakukan
5.Kemampuan mengevaluasi dan menjelaskan dokumentasi
yang dilakukan
Nilai 3 = total responsi/5
NILAI = (1*30%) + (2*50%) + (3*20%)