Manajemen Mastitis Laktasi dan Abses Payudara: Tinjauan Pengetahuan

dan Praktek Saat Ini

Abstrak
Sebagian besar abses payudara berkembang sebagai komplikasi dari mastitis laktasional. Insiden
abses payudara berkisar antara 0,4 hingga 11% dari semua ibu menyusui. Manajemen tradisional
abses payudara melibatkan sayatan dan drainase nanah bersama dengan antibiotik
antistaphylococcal, tetapi ini terkait dengan waktu penyembuhan yang lama, pembalut yang
teratur, kesulitan dalam menyusui, dan kemungkinan fistula susu dengan hasil kosmetik yang tidak
memuaskan. Baru-baru ini dilaporkan bahwa abses payudara dapat diobati dengan aspirasi jarum
berulang dan drainase isap. Dominasi Staphylococcus aureus memungkinkan pilihan antibiotik
yang rasional tanpa harus menunggu hasil kultur bakteriologis. Banyak antibiotik dikeluarkan
dalam susu, tetapi penisilin, sefalosporin, dan eritromisin, bagaimanapun, dianggap aman. Di mana
abses telah terbentuk, aspirasi nanah, lebih disukai di bawah kendali ultrasound, kini menggantikan
operasi terbuka sebagai pengobatan lini pertama.
Kata kunci Abses payudara. Mastitis. Menyusui

Pendahuluan
Sebagian besar abses payudara berkembang sebagai komplikasi dari mastitis laktasional. Insiden
abses payudara berkisar antara 0,4 hingga 11% dari semua ibu menyusui [1]. Abses payudara lebih
sering terjadi pada pasien obesitas dan perokok daripada populasi umum [2]. Manajemen
tradisional abses payudara melibatkan sayatan dan drainase nanah bersama dengan antibiotik
antistaphylococcal, tetapi ini terkait dengan waktu penyembuhan yang lama, pembalut yang
teratur, kesulitan menyusui, dan kemungkinan fistula susu, dan hasil kosmetik yang tidak
memuaskan [3]. Baru-baru ini dilaporkan bahwa abses payudara dapat diobati dengan aspirasi
jarum berulang dan drainase isap [3]. Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau literatur dan
meletakkan pedoman dalam pengelolaan mastitis laktasi dan abses payudara.
Jenis Abses Payudara
Abses Laktasi
Faktor risiko untuk pembentukan abses payudara laktasional meliputi kehamilan pertama pada
usia ibu lebih dari 30 tahun, kehamilan lebih dari 41 minggu kehamilan, dan mastitis [2, 3]. Hal
ini relatif umum bagi wanita menyusui untuk mengembangkan abses payudara sebagai komplikasi
dari mastitis [1, 4] (Gambar. 1).

Abses Nonlaktasi
Abses nonlaktasi dapat diklasifikasikan sebagai terkait sentral, perifer, atau kulit. Pasien dengan
abses nonlasional, penderita diabetes, dan perokok cenderung mengalami infeksi berulang. Abses
nonlaktasi sentral (periareolar) biasanya disebabkan oleh mastitis periductal [5].

Patologi dan Bakteriologi

Organisme yang paling sering terlibat adalah Staphylococcus aureus, yang memperoleh entri
melalui puting yang retak [6]. Kadang-kadang, infeksi tersebut bersifat hematogen. Pada tahap
awal, infeksi cenderung terbatas pada segmen tunggal payudara,

Gambar 1. Abses Laktasional

dan relatif terlambat bahwa perluasan ke segmen lain dapat terjadi. Susu menyediakan media
kultur yang ideal, sehingga penyebaran bakteri di segmen vaskular dan distensi mudah. Proses
patologis identik dengan peradangan akut yang terjadi di tempat lain di tubuh, meskipun parenkim
payudara menyusui yang longgar dan ASI stagnan pada segmen yang membesar memungkinkan
infeksi menyebar dengan cepat baik di dalam stroma dan melalui saluran susu, jika tidak diperiksa.
Bakteri diekskresikan dalam susu. Benson dan Goodman dalam sebuah penelitian menemukan
bahwa sebagian besar infeksi yang didapat di rumah sakit disebabkan oleh S. aureus, dan dari
jumlah ini, hanya 50% yang memiliki organisme yang sensitif terhadap penisilin [6]. Abses
payudara yang terkait dengan methicillin resistant S. aureus (MRSA) telah dilaporkan dan
cenderung menjadi masalah yang semakin meningkat. Berbagai macam organisme terkadang
dapat ditemui. Tifoid adalah penyebab abses payudara yang dikenal di negara-negara di mana
penyakit ini biasa terjadi. Ini adalah diagnosis yang sangat penting untuk dibuat karena organisme
dikeluarkan dalam ASI.

Gambaran Klinis
Ibu menyusui paling rentan terhadap abses payudara pada dua tahap:
 Selama bulan pertama menyusui setelah kehamilan pertama ketika karena kurangnya
pengalaman dan kebersihan yang tidak memadai, puting susu lebih cenderung rusak.
Selama bulan pertama setelah melahirkan, 85% dari abses payudara laktasi terjadi [7].
 Saat disapih, ketika payudara lebih cenderung membesar, faktor tambahan setelah sekitar
6 bulan adalah bahwa gigi bayi meningkatkan kemungkinan trauma puting.

Tanda-tanda dan gejala abses payudara adalah sebagai

berikut:
1. Benjolan fluktuatif yang jelas pada payudara yang terkena
2. Nyeri pada payudara yang terkena
3. Kemerahan, pembengkakan, dan nyeri di area payudara
4. Demam dan malaise
5. Pembesaran kelenjar getah bening aksila

Manajemen Abses Payudara

Penilaian
Masalah klinis dapat diatasi menjadi selulitis tanpa pembentukan nanah dan abses. Pentingnya
penilaian situasi yang akurat tidak bisa terlalu ditekankan. Pembedahan pada fase selulit awal tidak
perlu merusak, dan terapi antibiotik lanjutan dengan adanya abses dapat menyebabkan kerusakan
jaringan oleh proses penyakit. Aspirasi uji-jarum pada area selulit, sebaiknya didahului dengan
pemeriksaan ultrasonografi, harus dilakukan [8]. Jika USG menunjukkan abses, jarum dapat
diarahkan ke rongga. Adalah salah untuk menunggu perkembangan fluktuasi dan penunjukan
sebelum melanjutkan ke drainase, karena kerusakan lebih lanjut pada jaringan payudara akan
terjadi. Bahkan jika tidak ada nanah yang disedot, kesempatan harus digunakan untuk melakukan
pemeriksaan bakteriologis dari bahan yang disedot. Bonus yang bermanfaat dari pendekatan ini
adalah bahwa kasus karsinoma inflamasi yang jarang dapat didiagnosis pada apusan darah,
sehingga menghindari operasi dalam kondisi sulit ini.

Pengobatan
Taylor dan Way [8] dengan jelas menyatakan prinsip-prinsip pengobatan: mengurangi infeksi dan
mengosongkan payudara. Metode untuk mencapai ini berbeda dalam tahap selulit dan abses.
Langkah-langkah umum terdaftar sebagai berikut:
 Analgesik
 Breast support
 Peran kubis daun dingin
 Payudara mengosongkan dan kelanjutan menyusui
 Antibiotik antistaphylococcal
Tindakan khusus yang terdaftar sebagai berikut:
 Aspirasi nanah
 Ultrasonografi (USG) dipandu
- aspirasi jarum
- Kateter drainase
 Insisi dan drainase

Tindakan Umum
1. Analgesik: Ibuprofen dianggap paling efisien, dan juga membantu mengurangi peradangan dan
edema. Parasetamol dapat digunakan sebagai alternatif. Tramadol dan opioid lain dihindari karena
mereka memiliki efek depresan sistem saraf pusat pada bayi baru lahir.
2. Memberikan dukungan payudara yang memadai: Pakaian penunjang payudara membantu
mengendurkan ligamen Cooper yang terentang, mengurangi pergerakan organ yang menyakitkan
dan mengurangi edema.
3. Peran daun kubis: Wanita telah menggunakan daun kubis untuk meredakan gejala
pembengkakan selama berabad-abad (Gbr. 2). Namun, apakah obat alami ini benar-benar
berfungsi? Beberapa penelitian telah mampu membuktikan secara medis apakah daun kubis benar-
benar mengurangi pembengkakan.
Nikodem et al. [12] mengevaluasi 120 wanita menyusui yang dibagi menjadi dua
kelompok: satu kelompok menggunakan daun kubis di payudara mereka untuk meredakan
pembengkakan, dan kelompok lainnya menerima "perawatan rutin." Kelompok daun kubis
cenderung melaporkan lebih sedikit pembengkakan, tetapi trennya adalah tidak signifikan secara
statistik. Para peneliti menemukan bahwa wanita yang menggunakan daun kubis lebih cenderung
menyusui secara eksklusif pada 6 minggu dibandingkan mereka yang tidak [9].
Roberts et al. membandingkan efektivitas daun kubis dingin dan suhu kamar. Dua puluh
delapan wanita menyusui dengan pembengkakan payudara menggunakan daun kubis dingin di
satu payudara dan daun di suhu kamar di sisi lainnya. Setelah 2 jam, para wanita melaporkan lebih
sedikit rasa sakit dengan kedua perawatan. Para peneliti menyimpulkan bahwa tidak perlu untuk
mendinginkan daun kubis sebelum digunakan [10].
Pada tahun 2008, sebuah penelitian dilakukan di bangsal bersalin dari All India Institutes
of Medical Sciences, New Delhi, untuk menilai dan membandingkan kemanjuran daun kubis
dingin dan kompres panas dan dingin dalam pengobatan pembengkakan payudara. Penelitian ini
terdiri dari total 60 ibu: 30 di kelompok eksperimen dan 30 kelompok kontrol. Kelompok kontrol
menerima kompres panas dan dingin, dan kelompok eksperimen menerima perawatan daun kubis
dingin untuk mengurangi pembengkakan payudara. Mereka menyimpulkan bahwa baik daun kol
dingin maupun kompres panas dan dingin alternatif efektif dalam pengobatan pembengkakan
payudara. Kompres panas dan dingin dilaporkan lebih efektif daripada daun kubis dingin dalam
menghilangkan rasa sakit karena pembengkakan payudara[11].
Berikut ini adalah metode menggunakan daun kubis:
 Kubis hijau biasa lebih disukai.
 Daun kubis tidak boleh digunakan jika seseorang memiliki alergi atau kepekaan terhadap
kubis. Daun kubis harus segera dihentikan jika ruam muncul.
  Daunnya harus dicuci bersih.
 Vena harus dihancurkan atau dilepas agar daun lebih sesuai dengan bentuk payudara.
 Mereka dapat didinginkan di lemari es karena beberapa penelitian menunjukkan kontrol
yang lebih baik terhadap rasa sakit dan pembengkakan dengan daun dingin.
 Daunnya harus diletakkan di dalam bra olahraga, dililitkan di sekitar payudara dengan
puting terbuka selama 2 jam atau sampai layu.
 Harus diperiksa apakah payudara merespons dengan setiap perubahan, dan penggunaan
daun harus dihentikan setelah pembengkakan berkurang.
 Penggunaan jangka panjang setelah pembengkakan mereda membawa risiko menekan
produksi susu [10, 12].
4. Mengosongkan payudara: Aspek penting dari manajemen infeksi payudara nifas ini terkadang
diabaikan. Payudara dapat dikosongkan dengan menyusui atau dengan ekspresi. Meskipun bakteri
ada dalam ASI, tampaknya tidak ada salahnya dilakukan pada bayi jika menyusui dilanjutkan [13,
14]. Setelah drainase terbuka yang terbuka dari abses, menyusui mungkin sulit selama beberapa
hari karena rasa sakit pada luka dan pembalut pada sisi yang sakit, tetapi ibu harus didorong untuk
menyusui pada bagian yang tidak terpengaruh. Namun payudara yang terinfeksi harus
dikosongkan baik dengan ekspresi manual atau dengan pompa.
Pengosongan ASI secara teratur pada payudara adalah bagian penting dari perawatan.
Pengosongan payudara dengan alat mekanis direkomendasikan hanya untuks lokalisasi subareolar
abses, atau ketika saluran pembuangan atau pembalut membuat pemberian makanan alami menjadi
tidak mungkin. Dalam kasus seperti itu, ibu dapat terus menyusui dari
payudara yang lain, dan payudara yang terkena harus dikosongkan secara mekanis. ASI dari
payudara itu dapat diberikan kepada bayi tanpa pasteurisasi jika tidak mengandung nanah atau
darah. Prosedur seperti itu juga aman untuk bayi karena ASI menyediakan perlindungan
imunologis dengan suplai oral dari antibodi spesifik dan sel imunokompeten yang bekerja
melawan agen mikrobiologi penyebab.
 Gambar. 2 Metode penerapan kubis daun agen mikrobiologis

Ada konsensus bahwa laktasi harus dilanjutkan, memungkinkan drainase yang tepat dari sistem
duktolobular payudara. Melanjutkan menyusui tidak menghadirkan resiko apapun untuk bayi
menyusui 16-18].
Supresi Laktasi. Blokade laktasi yang diinduksi obat secara dramatis mempengaruhi status
hormonal wanita menyusui, menghasilkan mual, muntah, dan perasaan umum yang buruk. Semua
gejala ini menurunkan kualitas hidup dan dapat mempengaruhi kondisi mental pasien. Blok laktasi
yang diinduksi obat dikontraindikasikan karena dampak negatifnya pada sistem kekebalan tubuh
serta perkembangan fisik dan mental bayi yang menyusu [15]. Jika diputuskan untuk berhenti
menyusui, laktasi harus ditekan secepat mungkin. Penekan paling efektif yang
tersedia saat ini mungkin adalah cabergolamine, yang efektif sebagai dosis tunggal dan oleh karena
itu lebih disukai daripada bromokriptin 2,5 mg dua kali sehari selama 14 hari [10]. Payudara yang
membesar harus dikosongkan sejauh mungkin secara mekanis. Pembatasan cairan dan pengikatan
perusahaan tampaknya tidak perlu.

Teknik pengosongan payudara disajikan sebagai berikut:

- Payudara distal ke daerah mastitis terjepit kuat antara ibu jari dan tulang rusuk; kemudian ibu
jari, dengan tekanan dipertahankan, dipindahkan ke atas ke areola (Gbr. 3a).
- Dengan tekanan ke bawah dipertahankan, jari telunjuk ditempatkan di sisi yang berlawanan dari
areola (Gbr. 3b).
- Nanah terjepit di antara ibu jari dan jari telunjuk (Gbr. 3c).
5. Peran antibiotik oral dan sistemik: Sebagian besar kasus mastitis yang berkembang menjadi
abses payudara melibatkan infeksi S. aureus. Meskipun organisme infektif lain dapat
menyebabkan mastitis, antibiotik yang efektif terhadap stafilokokus yang resisten terhadap
penisilin telah direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan abses payudara.
Pilihan Antibiotik. Pilihan antibiotik harus tergantung pada pertimbangan berikut:

 Obat harus dikeluarkan dan terkonsentrasi dalam konsentrasi susu yang baik dalam susu.
 Obat harus tetap aktif dalam pH asam susu.
 Seharusnya tidak membahayakan bayi yang menyusu.

Penisilin resisten beta laktamase telah direkomendasikan dalam pengobatan mastitis. Ini termasuk
cloxacillin, dicloxacillin, atau flucloxacillin. Karena penisilin bersifat asam, mereka tidak
terkonsentrasi dalam ASI, yang juga asam. Karena itu, cloxacillin dan sejenis-nya cenderung
memperlakukan selulitis dengan baik, tetapi mereka kurang efektif dalam memberantas adenitis,
precursor abses payudara yang paling mungkin. Eritromisin, karena bersifat basa, terkonsentrasi
dengan baik dan tetap aktif dalam ASI. Meskipun beberapa jenis staphylococci yang jarang
resisten terhadap eritromisin, obat ini mungkin merupakan antibiotik terbaik dalam pengobatan
adenitis payudara, di mana infeksi tersebut terutama berada di saluran susu. Baik cloxacillin dan
erythromycin dapat dengan aman diberikan kepada bayi, tetapi erythromycin lebih kecil
kemungkinannya untuk memicu reaksi sensitivitas-antibiotik [20].
Ketika pasien alergi terhadap penisilin, sefaleksin atau klindamisin dapat menjadi alternatif untuk
eritromisin [21]. Kombinasi seperti co-amoxiclav harus dihindari karena takut menginduksi
MRSA (Tabel 1).

Durasi Antibiotik. Durasiantibiotik yang direkomendasikan terapiadalah 10 hari [4, 22, 23, 24].

Tindakan spesifik: Drainase yang dipandu USG versus insisi dan Drainase
Tewari dan Shukla dari Banaras Hindu University menggambarkan metode palpatori minimal
invasif drainase abses payudara yang tidak memerlukan fasilitas rawat inap atau ultrasonografi.
Penempatan perkutan drainase kateter drainase pada abses payudara nifas selama 3–

Gambar 3. Pengosongan payudara

7 hari efektif, tanpa komplikasi dan, tanpa bekas, dan memungkinkan wanita untuk terus menyusui
(Gbr. 4).
Namun, penyisipan saluran isap direkomendasikan chanya pada abses besar atau yang
mengisi kembali dengan cepat setelah aspirasi [25, 26]. Sharma menjelaskan bahwa fasilitas USG
tersedia di sebagian besar wilayah di India, dan penggunaan USG akan meminimalkan
kemungkinan abses berulang dan residual jika penggunaannya dipromosikan di pusat kesehatan
primer di daerah terpencil [27].
Drainase dipandu USG dalam kombinasi dengan antibiotik oral terbukti menjadi pengobatan yang
efektif untuk abses payudara, terutama untuk kelompok dengan abses nifas. Tidak ada faktor lain,
termasuk apakah perawatan dilakukan dengan menggunakan aspirasi jarum atau drainase kateter,
memiliki efek independen terhadap pemulihan. Aspirasi jarum abses dengan panduan ultrasound
dengan diameter maksimum kurang dari 3 cm dan perawatan abses dengan panduan USG dengan
diameter maksimum 3 cm dan lebih besar adalah alat yang aman, dapat ditoleransi dengan baik,
dan berhasil mengobati abses payudara pada wanita menyusui [ 19]. Kegagalan pengobatan
menggunakan drainase yang dipandu ultrasound telah dilaporkan dalam kasus-kasus di mana abses
lebih besar dari 3 cm atau jika ditempatkan secara terpusat di posisi subareolar [28].
 Sangat menyedihkan untuk mengamati bahwa bahkan pada tahun 2010, beberapa institusi
mempraktekkan sayatan dengan anestesi umum dikombinasikan dengan pemasangan tabung
drainase [22]. Efek berbahaya dari "insisi dan drainase" termasuk luka yang menyakitkan pada
payudara (payudara adalah organ yang sangat kaya persarafan), kebutuhan pembalut yang teratur,
dan ketidakmampuan untuk menyusui, dan kemungkinan
memotong saluran susu yang mengarah ke "fistula susu" [16 ] Drainase yang dipandu USG
menyebabkan jaringan parut lebih sedikit, tidak memengaruhi menyusui, dan tidak memerlukan
anestesi umum atau rawat inap [16]. Drainase yang dipandu USG adalah prosedur yang lebih
murah daripada operasi [15]. Tusukan jarum pada payudara menyusui telah dikaitkan dengan
pembentukan fistula [16]. Drainase yang dipandu USG mengurangi risiko pembentukan fistula
pada abses nifas dan nifas. Ini kurang invasif daripada operasi tradisional dan memiliki tingkat
keberhasilan yang tinggi.
Dalam pengobatan kasus yang resisten, di mana abses tidak responsif terhadap kombinasi
drainase berulang dan antibiotik oral, perawatan bedah masih memiliki peran. Alasan untuk tidak
menanggapi aspirasi mungkin adalah adanya nanah yang tebal, bakteri resisten, rongga abses
multiloculated di mana hanya bagian dangkal yang disedot, atau patologi yang tidak biasa, yaitu,
tuberkulosis, karsinoma inflamasi, atau inang yang dikompromikan dengan kekebalan. Oleh
karena itu dalam kasus seperti tidak melakukan pemulihan klinis yang memuaskan dalam 1
minggu, biopsi yang dipandu USG dan tes darah untuk human immunodeficiency virus
dipertimbangkan. Pembedahan juga diperlukan pada kasus dengan abses superfisial dengan
nekrosis kulit. Eksisi bedah kulit nekros diperlukan untuk penyembuhan. Drainase bedah dapat
menyebabkan perlekatan pada jaringan kelenjar, kelainan bentuk payudara, dan pembentukan
bekas luka yang tidak sedap dipandang [22].
Ringkasan
Selama fase selulitik, pengobatan dengan antibiotik dapat diharapkan untuk memberikan resolusi
cepat. Dominasi S. aureus memungkinkan pilihan antibiotik yang rasional tanpa harus menunggu
hasil kultur bakteriologis. Erythromycin harus dianggap sebagai obat pilihan karena memiliki
kemanjuran tinggi, berbiaya rendah, dan memiliki risiko rendah menginduksi resistensi bakteri.
Antibiotik harus dilanjutkan selama 10 hari untuk mengurangi infeksi sistemik danlokal selulitis.
Di mana abses telah terbentuk, aspirasi nanah, lebih disukai di bawah kendali ultrasound, kini
menggantikan operasi terbuka sebagai pengobatan lini pertama. Pengosongan ASI secara teratur
pada payudara adalah bagian penting dari perawatan.

Gambar 4. Aspirasi Perkutaneus