Perbandingan strip tarsal lateral dengan jahitan everting dan

prosedur Quickert untuk entropion involusional

ABSTRAK.

Latar Belakang / Tujuan: Untuk memberikan bukti perbedaan yang signifikan secara statistik

dalam hasil bedah strip tarsal lateral dengan jahitan everting (LTS + ES) versus prosedur Quickert

(QP) dalam pengobatan entropion involusional.

Metode: Dalam percobaan komparatif prospektif acak, 66 kelopak mata dari 52 pasien dengan

entropion kelopak mata primer rendah involusional direkrut. Tiga puluh enam kelopak mata

diacak untuk QP, dan 30 kelopak mata diacak untuk LTS + ES. Pembedahan dilakukan oleh

seorang ahli bedah tunggal. Tindak lanjut pasca operasi dijadwalkan setelah 2 minggu, 8 dan 14

bulan. Operasi yang berhasil didefinisikan sebagai posisi kelopak mata normal saat istirahat dan

ketidakmampuan untuk menginduksi entropion pada kelopak mata paksa penutupan pada atau

sebelum kunjungan tindak lanjut 14 bulan.

Hasil: Sebanyak 66 kelopak mata dari 52 pasien terdaftar dalam penelitian ini. Pasien tidak

menyelesaikan tindak lanjut (1 tidak menghadiri tindak lanjut 8 bulan; 2 tidak menghadiri

kunjungan tindak lanjut 14 bulan). Dari 63 pasien, satu kelopak mata [probabilitas keberhasilan

0,97; Interval kepercayaan (CI) 0,92-1] pada kelompok QP dan dua kelopak mata yang diobati

[probabilitas keberhasilan 0,93; CI: 0,85–1] dalam LTS + ES kelompok memiliki kekambuhan
entropion kelopak mata bawah setelah 14 bulan. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara

statistik dalam kegagalan bedah antara LTS + ES versus QP (Log-rank test: p = 0,46).

Kesimpulan: Data ini memberikan bukti kuat bahwa tingkat keberhasilan pada 14 bulan adalah

serupa pada pasien yang diobati dengan kedua teknik (LTS + ES versus QP).

Pengantar

Entropion involusional adalah patologi yang sering dijumpai pada populasi lansia yang ditandai

dengan ketidaknyamanan okular, epifora, dan jika tidak diobati dapat dilanjutkan ke penipisan

kornea sekunder, vaskularisasi dan jaringan parut serta keratitis mikroba dan perforasi kornea

(Bergstrom & Czyz 2018). Patogenesis multifaktorial dari entropion involusional terdiri dari

panjang horizontal yang berlebihan dari kelopak mata, kelonggaran kelopak mata vertikal, otot

orbicularis preseptal utama di atas otot orbicularis pretarsal dan pelat tarsal atrofik yang

menyusut (Bashour & Harvey 2000; Kocaoglu et al 2009). ). Sebagai pilihan terapi konservatif,

seperti menempelkan tutup bawah atau denervasi toksin botulinum, hanya memberikan

bantuan sementara dari gejala, pembedahan tetap menjadi tulang punggung terapi dan secara

khusus menangani patofisiologi yang mendasarinya (Steel et al. 1997; Hintschich 2008).

Berbagai macam prosedur bedah telah diperkenalkan di seluruh dunia dengan berbagai

keberhasilan bedah (Collin & Rathbun 1978; Altieri et al. 2003; Ho et al. 2005; Jang et al. 2014;

Lee et al. 2014). Pemendekan kelopak mata horisontal, seperti yang sebelumnya dilaporkan oleh

Danks et al., Tetap menjadi langkah kunci dalam perbaikan entropion involusional, namun baru-
baru ini Scheepers et al. (2010) menegaskan tingkat keberhasilan superior dalam sebuah uji klinis

acak (RCT) dengan membandingkan strip tarsal lateral dengan jahitan everting (LTS + ES) dan ES

saja. Karena itu, pendekatan bedah kombinatorial termasuk pemendekan kelopak mata

horisontal dan pengencangan kelopak mata mewakili metodologi bedah yang disukai dalam

perbaikan entropion kelopak mata bawah, namun di antara teknik-teknik bedah ini masih harus

ditentukan apakah pendekatan bedah tunggal terbukti lebih unggul. Karena LTS + ES serta

prosedur Quickert (QP) mewakili dua teknik bedah yang sering diterapkan, dilakukan seorang ahli

bedah tunggal, uji klinis prospektif membandingkan kedua metode bedah pada keberhasilan

bedah jangka panjang dan menjawab pertanyaan apakah metodologi bedah atau prosedur

resolusi patologi yang mendasarinya tetap menjadi kunci keberhasilan.

Metode dan Bahan

Sebuah studi kasus seri prospektif dan komparatif intervensi dari 66 operasi kelopak mata

berturut-turut dengan gejala entropi involusional dilakukan. Studi disetujui oleh komite etika

medis dari € Arztekammer Hamburg (PV-5481), Jerman. Persetujuan pasien untuk evaluasi data

diperoleh sesuai dengan Deklarasi Helsinki (2013).

Para pasien terdaftar antara Januari 2016 dan Mei 2017, dan kandidat yang memenuhi

syarat didistribusikan secara acak ke dalam dua kelompok sebagai berikut: kelompok yang diobati

dengan LTS + ES (n = 30) dan kelompok yang diobati dengan QP (n = 36). Pasien dengan entropion

pascaoperasi, cicatricial atau kongenital atau perbaikan entropion sebelumnya dikeluarkan. Tiga

pasien yang terdaftar tidak menyelesaikan penelitian karena kehilangan tindak lanjut. Usia rata-

rata pasien yang diobati dengan penjahitan LTS + quickert (QS) adalah 65,4 7,0 tahun (kisaran,
59-87 tahun) dan 67,2 7,4 tahun (kisaran, 54-89 tahun) pada kelompok yang diobati QP.

Kelonggaran kelopak mata horisontal (HEL) tidak diperoleh sebelum operasi karena kedua

intervensi bedah sama-sama mengoptimalkan panjang kelopak mata intraoperatif.

Anastesi

Semua prosedur bedah dilakukan dengan anestesi lokal. Anestesi lokal termasuk tetes

mata oxybuprocaine di kantung konjungtiva dan infiltrasi subkutan pada kelopak mata bawah

dengan 2 ml xylocaine 1% dengan epinefrin 1: 100 000 (AstraZeneca, Cambridge, Inggris).

Strip tarsal lateral dengan jahitan everting Setelah anestesi lokal, sayatan canthal lateral

dengan canthotomy lateral dan cantholysis inferior dilakukan. 'Strip tarsal' disiapkan dengan

memisahkan lamella anterior dan posterior kelopak mata bawah lateral dan mengeluarkan

lamella anterior, melucuti jaringan persimpangan mukokutan superior, menghilangkan

konjungtiva tarsal, dan sayatan sepanjang perbatasan tarsal inferior. Jumlah pemendekan

horisontal ditentukan dengan menarik strip ke arah superolateral. Pemangkasan strip tarsal

dilakukan jika kelemahan kelopak mata bertahan. Strip tarsal diamankan dan erat diikat dengan

jahitan Mersilene 4-0 berlengan ganda (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) melalui bagian orbital

internal periosteum tepi orbital lateral. Rekonstruksi canthal lateral dilakukan dengan ikatan

tunggal 6-0 Vicryl suture (Ethicon Inc.) untuk tutup sudut canthal lateral. Penutupan luka lapis

ganda juga dicapai dengan jahitan terputus Vicryl 6-0.

Sebelum memperketat LTS ke tepi orbital, tiga ES berjarak sama ditempatkan dalam

twothirds lateral kelopak mata bawah. Jahit Vicryl 4-0 yang dilipatgandakan dilewatkan dari

forniks inferior melalui konjungtiva dan retraktor inferior, dengan jahitan muncul 3-4 mm di
bawah garis bulu mata. Simpul akhir dengan sedikit kelopak mata dilakukan setelah LTS selesai

prosedur dan dukung jahitan pada tempatnya (Gbr. 1).

Quickert procedure

Setelah anestesi lokal yang cukup, sayatan fullthickness vertikal 5-mm dimulai 10 mm

medial ke sudut canthal lateral, diikuti oleh sayatan fullthickness horizontal di bawah batas

inferior lempeng tarsal yang secara medial menuju punctum lakrimal inferior

dan lateral menuju canthus lateral (Gbr. 2A). Tumpang tindih kedua medial dan lateral

dilakukan untuk memperkirakan kelemahan horizontal dan dipangkas untuk mencapai

pemendekan horisontal dan ketegangan kelopak mata yang cukup. Tiga jahitan Vicryl 4-0

berlengan ganda dilewatkan melalui retraktor inferior dengan hemat konjungtiva dan

diamankan dengan klem anjing jantan (Gbr. 2B). Penutupan luka kelopak mata full-

thickness standar dilakukan dengan Vicryl 5-0 untuk mengadaptasi kembali pelat tarsal dan

memotong 6-0 jahitan sutra untuk merekonstruksi margin kelopak, otot orbicularis dan kulit. ES

yang ditempatkan sebelumnya kemudian melewati orbicularis dan kulit untuk muncul 2 mm lebih

rendah dari garis bulu mata.

Setelah penutupan total luka sayatan horizontal dengan jahitan sutera 6-0, ES diikat

dengan lembut sampai eversi ringan pada kelopak mata tercapai (Gbr. 2C).
Perawatan pasca operasi

Semua pasien dirawat pasca operasi dengan kombinasi deksametason dan salep

gentamisin (DexaGent-Ophthal, Dr. Winzer Pharma GmbH, Berlin, Jerman) empat kali sehari

untuk 2 minggu. Jahitan kulit telah dihapus 10 hari setelah operasi. Untuk mengurangi risiko

dehiscence luka dini, traksi dan tarikan kelopak mata dilarang sampai jahitan kulit pemindahan.

Pengangkatan jahitan tepi kelopak mata dan ES dilakukan 2 minggu setelah intervensi bedah.

Operasi yang berhasil didefinisikan sebagai aposisi kelopak mata bawah yang teratur ke

permukaan okular dalam posisi istirahat dan setelah penutupan kelopak mata paksa, serta tidak

adanya gejala yang terkait dengan entropion atau ectropion. Kegagalan bedah didefinisikan

sebagai pengulangan entropion setelah penutupan kelopak mata paksa sebelumnya, atau pada

follow-up 8 dan 14 bulan kunjungan, atau ektropion sekunder yang bertahan selama lebih dari 6

minggu setelah operasi.

Metode statistik

Analisis statistik dilakukan SPSS 19.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Untuk

mengevaluasi kinerja dua metode sehubungan dengan kekambuhan, kami menggunakan kurva

survival Kaplan-Meier non-parametrik. Perbedaan keseluruhan antara kurva survival diuji dengan

uji log-rank. Uji eksak Fisher dilakukan untuk menganalisis probabilitas kekambuhan di antara

kelompok pada 32 dan 56 minggu. Interval kepercayaan 95% (CI) diterapkan.

Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada publikasi sebelumnya (Olver & Barnes 2000;

Scheepers et al. 2010) dan dihasilkan dengan kekuatan diperkirakan 80% dan tingkat 0,05 dalam
total perekrutan 60 kelopak mata (30 per kelompok). Dengan mempertimbangkan dropout 10%,

total rekrutmen 66 kelopak mata diperlukan untuk menemukan secara statistic hasil yang

signifikan.

Hasil

Sebanyak 66 kelopak mata dari 52 pasien dengan usia rata-rata 73 tahun (kisaran: 58-90

tahun) terdaftar dalam penelitian ini. Kelompok (LTS + ES versus QP) ditugaskan serupa

sehubungan dengan usia dan jenis kelamin (tes eksak jender Fisher). Semua operasi dilakukan

oleh ahli bedah tunggal (SD). Tiga pasien tidak menyelesaikan tindak lanjut (1 tidak menghadiri

kunjungan tindak lanjut 8 bulan; 2 tidak menghadiri kunjungan tindak lanjut 14 bulan). Dari 63

pasien, kelopak mata tunggal (3%) pada kelompok QP dan dua eylid yang diobati (7%) pada

kelompok LTS + ES memiliki kambuhnya entropion kelopak mata bawah setelah 14 bulan (Tabel

1). Dari catatan, kedua peristiwa kekambuhan pada kelompok LTS + ES diamati pada 8 bulan,

menghasilkan probabilitas keberhasilan 0,93 (95% CI: 0,85-1; Tabel 2). Sebagai perbandingan,

kelompok QP mendokumentasikan satu peristiwa kekambuhan oleh 14 bulan dengan

probabilitas keberhasilan diperkirakan 0,97 (95% CI: 0,92-1; Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang

signifikan secara statistik dalam kegagalan bedah antara LTS + ES dan QP (Log-rank test: p = 0,46).

Tidak ada komplikasi pasca operasi utama yang dicatat. Ektropion sekunder pasca operasi

hadir pada satu pasien yang diobati dengan LTS + ES dan dua pasien yang diobati dengan QP

setelah 2 minggu, namun resolusi dicatat pada semua pasien setelah 8 bulan.
 Diskusi

RCT prospektif, ahli bedah tunggal, komparatif mengevaluasi keberhasilan bedah dari dua

prosedur yang sering diterapkan untuk memperbaiki entropion kelopak mata bawah involusional

(Mcveigh et al. 2018). Kami memberikan bukti kuat tentang non-superioritas baik QP maupun

prosedur LTS dengan ES. Probabilitas pengulangan yang rendah

(LTP + ES: 0,07 QP: 0,03) jelas menuntut pentingnya mengatasi HEL dalam kombinasi

dengan pengetatan retraktor kelopak mata bawah karena penuaan dan sekuele kelopak mata

patofisiologis terkait jarang proses yang terisolasi. Oleh karena itu, RCT yang dilakukan tidak

mendukung teknik bedah, dan kami lebih mendorong perbaikan mekanisme patofisiologis untuk

mencapai remisi jangka panjang.

Anderson dan Gordy dijelaskan dalam 1979 awalnya pendekatan bedah sederhana,

namun efektif untuk perbaikan entropion dan ectropion dengan mengencangkan kelopak mata

bawah dengan bantuan strip tarsal yang disiapkan (Anderson & Gordy 1979). Bersamaan dengan

itu, Collin & Rathbun (1978) mempropagandakan teknik pembedahan yang semula

dideskripsikan (eksisi pentagon full-thickness + jahitan pengencangan retractor) oleh Quickert

pada tahun 1972 (Collin & Rathbun 1978).

Sejak itu banyak pendekatan bedah yang bertujuan untuk mempersingkat lamella tutup

anterior secara vertikal dan / atau horizontal pemendekan tutup telah dijelaskan dalam berbagai

kombinasi (Jones 1960; Pereira et al. 2010). Berbagai studi non-komparatif mengevaluasi hasil

jangka panjang dan tingkat kekambuhan metode bedah yang dilakukan. Keberhasilan bedah

jangka panjang diamati pada 85-100% pasien selama periode pasca operasi 1 tahun hingga
hampir satu dekade. Hampir semua penelitian komparatif menekankan pentingnya pemendekan

kelopak mata horisontal, pengencangan kelopak mata tertutup dan refiksasi atau reseksi otot

orbicularis, namun baru-baru ini Scheepers et al. (2010) melakukan RCT, menunjukkan dengan

jelas keunggulan pendekatan kombinasi lebih sederhana pengetatan tutup retraktor sehubungan

dengan tingkat kekambuhan (Danks & Rose 1998; Altieri dkk. 2003; Serin dkk. 2013; Lee dkk.

2014, Baek, Choi dkk. 2016).

Karena LTS + ES dan QP mewakili dua pendekatan bedah yang paling populer untuk

perbaikan entropion, kami melakukan RCT intervensi komparatif pertama untuk mengevaluasi

dua teknik bedah dengan pendekatan yang mirip dengan patofisiologi kelopak mata yang

mendasarinya (Mcveigh et al. 2018). Uji klinis acak (RCT) menyerupai standar emas dalam

kedokteran berbasis bukti, dan kurangnya RCT yang terdokumentasi dalam bidang perbaikan

entropion telah digariskan oleh Boboridis et al. pada 2011 (Boboridis & Bunce 2011).

Karena metodologi bedah yang berbeda cenderung memiliki tingkat keberhasilan bedah

yang bervariasi tergantung pada rutinitas ahli bedah, RCT yang dilakukan di sini dilakukan oleh

seorang ahli bedah tunggal dengan rutin bedah yang sama mengenai kedua teknik bedah untuk

meminimalkan bias yang tergantung pada ahli bedah. Kekurangan dari uji klinis adalah waktu

tindak lanjut terbatas 14 bulan.

Sebagai kesimpulan, kami menunjukkan kemanjuran dan non-superioritas dari dua

prosedur bedah yang sering diterapkan (LTS + ES dan QP) dalam ahli bedah tunggal, RCT

prospektif dan menekankan pentingnya menerapkan proses patofisiologis yang mendasari dalam

pengambilan keputusan klinis